25 apr 2022

Bakgrundsdokument Kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom

Kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom – 2022

För en sammanfattande rekommendation från arbetsgruppen hänvisas till Lathund för kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom.

Inför 2022 års uppdatering har samtliga delar av dokumentet gåtts igenom och uppdaterats med de största förändringarna avseende;
– Samtliga avsnitt har genomgåtts för att ta bort åldrade referenser och lägga till nya även i de fall själva innehållet inte har påverkats
– Avsnittet om ateroskleros är förkortat och referenserna genomgångna
– Samtliga stycken har uppdaterats för att ta med kunskap om systemsjukdomar i de fall det är möjligt och lämpligt
– Stycket avseende riskskattning är uppdaterat med tillägg av SCORE2 och SCORE2-OP

Bakgrund

Studier av mortalitet vid inflammatorisk reumatisk sjukdom (IRS)

Ökad mortalitet jämfört med befolkningen i allmänhet vid reumatoid artrit (RA) (1-3) såväl som vid systemisk lupus erythematosus (4) (SLE)  har påvisats i ett flertal studier. Ökad dödlighet i kardiovaskulär sjukdom (KVS) har rapporterats i ett flertal epidemiologiska arbeten vid RA (1-3, 5-8). Även den specifika risken för kardiovaskulär död har visats vara ökad vid SLE (4).

Vid RA har flera studier visat på ökad dödlighet specifikt i ischemisk hjärtsjukdom (5, 6, 9, 10), medan rapporter om cerebrovaskulär sjukdom är mer motsägelsefulla (6, 11, 12).

Också vid ankyloserande spondylit (AS) har flertalet undersökningar visat att patienter med AS har förhöjd dödlighet, som bland annat hänger samman med sjukdomens svårighetsgrad och med sjukdomsdurationen. Uppskattningen av standardiserad mortalitetskvot (SMR) har varierat mellan 1.5 och 1.9 i olika kliniska studier (13-15), med likartade resultat i nationell, registerbaserad studie från Sverige (16). Det har föreslagits att den ökade dödligheten delvis förklaras av retledningsrubbningar, aortainsufficiens och påverkan på myocardiet (15). En ökad dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom jämfört med bakgrundsbefolkningen har också påvisats (17).

Resultaten av studier av totalmortalitet hos patienter med psoriasisartrit (PsoA) jämfört med befolkningen i allmänhet har gett motstridiga resultat (18-21) där den största enskilda studien påvisade en ökad mortalitet vid PsoA, och en måttligt ökad kardiovaskulär mortalitet (21). Selektionsbias kan spela en betydande roll vid denna heterogena sjukdom (22).

En förhöjd totalmortalitet har påvisats även vid flera reumatologiska systemsjukdomar, såsom systemisk skleros (23), idiopatisk inflammatorisk myopati (24) och ANCA-associerad vaskulit (AAV) (25). Det är ofta svårt att skilja direkta kärlkomplikationer av systemsjukdomar från aterosklerotisk kärlsjukdom, men mycket talar för att överdödligheten åtminstone delvis betingas av kardiovaskulär komorbiditet (24-27). Risken för kardiovaskulär död vid AAV förefaller vara högre hos dem med antikroppar mot myeloperoxidas jämfört med dem med anti-proteinas-3 antikroppar (25).

Studier av kardiovaskulär morbiditet vid IRS

Flera epidemiologiska studier har påvisat en högre incidens av kardiovaskulära händelser hos patienter med RA jämfört med normalbefolkningen(9, 28-33). Traditionella etablerade riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom kan inte förklara den ökade risken (29, 32). Redan något år efter diagnos har patienter med RA ökad risk för akut koronart syndrom jämfört med normalbefolkningen (34). Ett par studier har gett hållpunkter för ökad förekomst av atypiskt infarktinsjuknande och ökad förekomst av tyst ischemisk hjärtsjukdom samt plötslig död vid RA (32, 35-37). Även dödlighet efter hjärtinfarkt är ökad, både på kort (inom ett år) och lång sikt (> ett år) (38-40) och RA-sjukdomen i sig självt har föreslagits vara en oberoende kardiovaskulär riskfaktor jämförbar med diabetes mellitus (41). Risken för ischemisk hjärtsjukdom vid RA har visats vara sjunkande över tid (34, 42), men samma bild ses för normalbefolkningen varför den relativa riskökningen för patienter med RA kvarstår. Flertalet studier visar även på ökad risk för stroke vid RA (29, 30, 43, 44). Svenska data visar också en ökad risk, och den risken är fördubblad avseende ischemisk stroke efter 10 år med RA jämfört normalbefolkningen (45).

I en amerikansk stor tvärsnittsundersökning fann man att såväl förekomsten av hjärt- kärlsjukdom som av konventionella riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom var förhöjda hos patienter med AS jämfört med hos matchade kontroller (46), och en meta-analys av longitudinella studier talar sammantaget också för en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke vid AS (47). Även i svenska data ses ökade risker för AKS för AS, PsA och odifferentierad SpA; ca 50, 80, 30% ökning för respektive grupp jämfört normalbefolkningen (48).

När det gäller den sammantagna bilden avseende PsoA är bilden något mindre klar (49). En studie av en stor kohort av patienter med PsoA från en universitetsklinik i Toronto visade en förhöjd prevalens av kardiovaskulär sjukdom jämfört med bakgrundsbefolkningen (50). Riskökningen var framför allt kopplad till traditionella kardiovaskulära riskfaktorer och till svårighetsgraden av psoriasis (50). Longitudinella studier talar för en ökad risk för hjärtinfarkt vid PsoA, medan resultaten avseende stroke är motstridiga (49). En hög förekomst av traditionella riskfaktorer, framförallt dyslipidemi (15), har rapporterats och har sannolikt stor betydelse för kardiovaskulär risk hos patienter med psoriasis och PsoA. I svenska data ses ökad riske för stroke även för AS, PsA och odifferentierad SpA; ca 30, 30, 20% ökning för respektive grupp jämfört normalbefolkningen (48).

Vad gäller SLE visar prospektiva studier en hög incidens av hjärtinfarkt och stroke. Den relativa risken jämfört med normalpopulationen ligger i de flesta studier  mellan 2 och 3 (51-54). De högsta relativa riskerna har rapporterats hos premenopausala kvinnor (55), tidigt i sjukdomsförloppet (<1 år efter diagnos – 4-10 gånger ökad) (52, 53, 56), samt hos patienter med nefrit (4-18 gånger ökad) (56).  Ytterligare studier har koncentrerat sig på att undersöka incidensen av kardiovaskulär sjuklighet hos SLE-patienter i jämförelse med förväntat baserat på förekomst av traditionella riskfaktorer. Även här är incidensen högre än förväntat (57, 58). En svensk uppföljande registerstudie av coronarangiografiundersökningar visar att förekomsten av ateroskleros är lika vanligt vid SLE som hos normalbefolkningen (ca 90%), men patienterna drabbas av hjärtinfakt oftare och vid en lägre ålder (54). Mortaliteten efter hjärtinfarkt tycks vara förhöjd jämfört normalbefolkningen, åtminstone korttidsrisken (59). Även långtids-mortaliteten efter stroke är förhöjd (60).

Risken att drabbas av kardiovaskulära händelser är förhöjd även vid flera andra systemsjukdomar. Vid systemisk skleros ses en ökad förekomst av ischemisk hjärtsjukdom (HR 2,4) och stroke (HR 1,5) jämfört med normalbefolkningen (61). Liknande riskökning ses vid granulomatös polyangit (GPA), ischemisk hjärtsjukdom (HR 1,9) och stroke (HR 1,5) (62, 63). Vid GPA ses, liksom vid SLE, den största relativa riskökningen för kardiovaskulära händelser under det första året efter diagnos (62) . Patienter med myosit och Sjögrens syndrom har också ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom och stroke (64-67).

Ateroskleros vid IRS

Ökad förekomst av aterosklerotiska plack i halspulsådrorna vid RA jämfört med kontroller har rapporterats av flera studier, i en metaanalys noterades även ett positivt samband mellan plack och högre grad av inflammation samt manligt kön (68). Även i kranskärlen, studerade med coronary calcium score, fann 9 av 11 studier att RA patienter hade en ökad aterosklerosförekomst jämfört med kontroller (69).

Ökad förekomst av subklinisk ateroskleros har också rapporterats vid PsoA (70). Vid AS var inte plackförekomsten ökad jämfört med kontroller enligt en metaanalys. Ett positivt samband sågs dock med mer aktiv sjukdom och med systemisk inflammation (71).

Vid SLE har studier visat ökad förekomst av plack i karotiderna och ökade förkalkningar i kranskärlen. Ökad aterosklerosförekomst har särskilt rapporterats hos SLE patienter med nefrit, hypertoni och  kumulativ steroiddos (72, 73). Vid systemisk skleros föreligger också en snabb aterosklerosutveckling – det gäller fr.a. den mer kärlsjuka gruppen med centromerantikroppar (74).

Inflammationens betydelse för KVS vid IRS

En lång rad studier har visat att sjukdomens svårighetsgrad har betydelse för risken för kardiovaskulär komorbiditet och mortalitet hos patienter med RA (Tabell 1). Allvarliga extraartikulära manifestationer (vaskulit, neuropati, Feltys syndrom, perikardit och pleurit) associerades med en ökad dödlighet i en samhällsbaserad studie av patienter med RA diagnostiserad fram till 1995 (75). I en senare studie kvarstod sambandet mellan extraartikulär RA och kardiovaskulära händelser även efter justering för ålder, kön, rökning, reumatoid faktor och förekomst av erosioner (76). Subkutana reumatiska noduli förefaller också vara associerade med en måttligt ökad totalmortalitet (75) och risk för kardiovaskulära händelser (77).

Sambandet mellan stegrade inflammationsparametrar hos RA patienter och ökad risk för kardiovaskulär död (32, 78-80), såväl som för kardiovaskulära händelser överlag (80-82), ligger i linje med att systemisk inflammation har betydelse för kärlsjukdom. Hög sjukdomsaktivitet över tid och frekventa sjukdomsskov predikterar också kardiovaskulär co-morbiditet vid RA (81, 83, 84). Detta illustreras även av ett påvisat samband mellan ökad dödlighet och funktionsnedsättning, mätt med HAQ, som får betraktas som en markör för sambandet mellan mortalitet och svår RA (12, 80). Hos RA patienter är lågt body mass index (BMI), snarare än högt BMI, en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom (85-87). Detta har också tolkats som en markör för svår sjukdom då ett lågt BMI ses vid reumatoid kakexi, i sig en markör för kronisk inflammation (87).

De senaste årens minskning av totalmortaliteten vid RAär i de flesta studier jämförbar med förändringen i den allmänna befolkningen (88-92), men det finns även studier som inte visar någon sådan förbättring av mortaliteten över tid (93-96). Det finns däremot indikationer på att dödligheten efter KVS hos RA patienter har minskat (97). Liknande fynd har beskrivits  i ett flertal andra aktuella studier, där tidigt insatt behandling vid RA och bättre kontroll av sjukdomsaktivitet föreslagits vara tänkbara bidragande orsaker till detta (92, 98, 99).

I en nyligen genomförd prospektiv kohortstudie av pensionerade militärer i USA (huvudsakligen män) har man funnit att behandling med methotrexate är associerat med reducerad risk för kardiovaskulär sjukdom vid RA (92). Denna riskreduktion verkade dock inte vara kopplad till minskad sjukdomsaktivitet, mätt med DAS28-CRP. Andra mekansimer, relaterade till methotrexate behandling verkar ha betydelse för den minskade risken för KVS (100). Dock visar andra studier att mer effektiv läkemedelsbehandling kan minska risken för kardiovaskulär sjukdom hos patienter med svår RA. I en metaanalys av observationsstudier påvisades en högre risk för kardiovaskulära händelser hos patienter som behandlats med enbart konventionella syntetiska sjukdomsmodifierande läkemedel (Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) jämfört med patienter som behandlats med TNF-hämmare (101).

Tabell 1. Exempel på sjukdomsrelaterade prediktorer för kardiovaskulär komorbiditet hos patienter med RA

 

Det finns begränsat med uppgifter om betydelsen av inflammationsmarkörer för risken för kardiovaskulär sjukdom vid AS och PsoA. Baserat på extrapolering från observationer vid RA har man antagit att mekanismer relaterade till kronisk inflammation bidrar till aterosklerosutveckling och kardiovaskulära händelser även vid dessa sjukdomar (105).

Njurfunktion vid IRS och KVS

Nedsatt njurfunktion är en välkänd riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom i normalbefollkningen. Vid de inflammatoriska systemsjukdomarna, särskilt SLE och de ANCA associerade vaskuliterna, men även vid systemisk skleros är njurinflammation/nefrit enbidragande orsak till ökad risk för KVS. Patienter med SLE som har nefrit och/eller nedsatt njurfunktion har ökad risk att drabbas av ischemisk hjärtsjukdom och ökad mortalitet (56, 106, 107). I en stor spansk studie av patienter med ANCA associerad vaskulit var njurengagemang en av de faktorer som predikterade mortalitet (108).

Antifosfolipid antikroppar

Riktlinjer för behandling av fosfolipidantikroppssyndrom finns i SRFs dokument om riktlinjer för SLE-behandling samt i de eurpeisla riktlinjerna (109). Antifosfolipid syndromet (APS) kan diagnsotiseras baserat på förekomst av antifosfolipid antikroppar (aPL, ett samlingsnamn för anti-kardiolipinantikroppar (aCL), antikroppar mot ß2GPI (aß2GPI) och positivt utslag i det funktionella lupus antikoagulans testet (LA)) samt trombos (arteriell, venös eller småkärlstrombos) (110). Flera studier har visat att risken för trombos och ökar om man har positivt lupus antikoagulans och/eller antikroppar i höga titrar och mot fler specificiteter som t.ex. ”trippelpositivitet”, vilket innebär positiva test för LA, aß2GPI och aCL (111, 112). aPL är vanliga hos patienter med SLE, ca 30–50 % av SLE-patienterna har aPL av någon typ, och cirka 15 % drabbas av APS. Ischemisk stroke är den vanligaste arteriella manifestationen av APS, men hjärtinfarkt och småkärlstromboser förekomer också.

 

Trombotisk APS behandlas med  antikoagulantia, där warfarin är förtahandsval i de flesta situationer. Primärprofylax med låg dos ASA bör övervägas till patienter med trippelpostivitet eller tidigare obsteterisk APS. EULAR har publicerat utförliga rekommendationer för APS behandling (109). Nya orala antikoagulantia (NOAK) bör inte ges till dessa patienter då flera studier visat reciciv av arteriella maifestationer, främst stroke. En randomiserad studie fick nyligen avbrytas pga strokerecidiv i NOAC/DOAC armen (113).

Primärprevention

Kardiovaskulära riskfaktorer och screening

Påverkbara traditionella riskfaktorer och skyddsfaktorer har i normalpopulation visats kunnat förklara uppemot 90 % av insjuknandet i KVS (114). Till påverkbara traditionella riskfaktorer räknas rökning, diabetes, hypertoni, bukfetma, lipidrubbning och psykosocial stress. Livsstilsfaktorer som alkoholkonsumtion, fysisk aktivitetsnivå och matvanor betonas alltmer (fig.1).

Figur 1: Association av riskfaktorer med akut hjärtinfarkt för män och kvinnor efter justering för ålder, kön och geografisk region. Exponentiell skala. Prevalens kan ej beräknas för psykosociala faktorer av metodskäl. Yusuf et al. Lancet 2004

Screening och primärprevention

Primärpreventiva insatser mot KVS på sker på olika nivåer, på befolkningsnivå t.ex. genom skattepolitik och  genom hälsosamtal där rökstopp, kostvanor och fysisk aktivitetsnivå lyfts i publika samtal.

För primärprevention på individnivå rekommenderas att i första hand individer med hög risk för KVS ska söka identifieras, t.ex. genom riktad screening, och dessa bör också erbjudas intervention avseende påverkbara riskfaktorer (115). Internationellt är denna screening och intervention organiserad utifrån lokala förutsättningar (116, 117) och det finns i dagsläget inget evidens för att rekomendera hur denna screening och intervention ska organiseras. I patientgruppen med IRS finns ett ökat antal individer med hög risk för KVS, och riktad screening samt intervention i denna patientgrupp är motiverad i enlighet med de rekommendationer som tagits fram av EULAR (105) samt specifikt för RA i Sverige inom Vårdförlopp tidig RA och Vårdförlopp etablerad RA). Interaktionen mellan den inflammatoriska aktiviteten och de traditionella riskfaktorerna för aterosklerosutveckling vid RA har också åskådliggjorts (fig. 2) (81, 86). Studier visar dock på att screeningsgraden för personer med IRS inte är högre än för populationen i övrigt (118, 119).

Användande av en riskalgoritm som ger en helhetssyn utgående från flera riskfaktorer leder till en säkrare skattning av risken att insjukna eller dö i förtid i hjärtkärlsjukdom än en riskbedömning som endast bygger på enstaka riskfaktorer (120). Skattningsinstrument räknar fram en ungefärlig risk som ska ses som ett hjälpmedel i den kliniska helhetsbedömningen, där också andra riskfaktorer som inte ingår i riskalgoritmen (exempelvis bukfetma, hereditet, njursjukdom m fl) bör ingå. Riskskattningen kan också användas som stöd i kommunikationen med patienten.

SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) har länge rekommenderats för normalbefolkningen i europeiska riktlinjer och ligger till grund för Läkemedelsverkets rekommendationer (120). Riskdiagrammen är framtagna av European Society of Cardiology och finns i en version anpassad utifrån svenska förhållanden (SCORE-Sweden) (121). Algoritmen beräknar 10-årsrisk för kardiovaskulär död utifrån ålder, kön, totalkolesterol, systoliskt blodtryck och rökning. Nyligen publicerades två nya varianter av SCORE: SCORE2 och SCORE2-OP, som nu kommer att implementeras (122, 123). SCORE2 skattar 10-årsrisken för fatal eller icke-fatal hjärtinfarkt och stroke. Algoritmen bygger på mer aktuell statistik och har flera andra fördelar, bland annat att den kan användas till och med 69 års ålder (124). En annan väsentlig skillnad är att SCORE2 använder icke-HDL-kolesterol (= totalkolesterol minus HDL). SCORE-OP (”Older Persons”) är ett motsvarande verktyg för skattning av kardiovaskulär risk för personer 70-89 år. Den bygger på mindre datamängder än SCORE2, men fyller ett viktigt kliniskt behov hos äldre, friska individer. Någon on-line kalkylator för SCORE2 eller SCORE2-OP anpassad för svenska förhållanden finns inte tillgänglig ännu, men risktabeller kan återfinnas i publikationerna (124-126).

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för allmänbefolkning för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel baseras på riskskattning enligt SCORE, och innefattar riskgruppering samt specifika rekommendationer om intervention mot hypertoni och hyperlipidemi (120). Några svenska behandlingsrekommendationer som bygger på riskskattning med SCORE2 eller SCORE-OP föreligger ännu inte. De europeiska rekommendationerna bygger dock nu på användning av SCORE2 och SCORE-OP (127). I dessa europeiska rekommendationer lyfts att patienter med samsjuklighet som inflammatorisk sjukdom har en ökad risk för KVS. För patienter med diabetes, och därmed även patienter med IRS och diabetes, rekommenderas inte användning av SCORE utan endast Nationella Diabetesregistrets (NDR:s) riskskattningsmotor som finns på www.ndr.nu/risk

Ett RA-specifikt riskskattningsverktyg, Expanded Risk Score for cardiovascular disease in RA (ERS-RA), har utvecklats genom användning av den nordamerikanska patientkohorten CORRONA(128). Här beräknas tio-årsrisken för insjuknande i KVS utifrån ålder samt dikotoma variabler avseende kön, rökning, sjukdomsduration, kortisonbehandling, sjukdomsaktivitet, funktionsförmåga, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes mellitus. I de valideringar av ERS-RA som är gjorda i kohorter med patienter med RA, överträffade inte detta riskskattningsinstrument de som är framtagna för allmän befolkning (129, 130) , även om ERS-RA fungerade bra när de validerades externt hos svenska patienter med RA (131).

Den europeiska organisationen EULAR (European League Against Rheumatism) har tagit fram rekommendationer för kardiovaskulär riskbedömning och prevention hos patienter med RA och andra inflammatoriska ledsjukdomar (105). Dessa innefattar en riskskattning med hjälp av SCORE eller andra riskskattningsinstrument, och en multiplikation av den skattade risken med 1.5 för patienter med RA.

För  patienter med IRS har SRF:s arbetsgrupp för kardiovaskulär prevention utvecklat en ny modul för riskskattning vid inflammatorisk reumatisk sjukdom i Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ). Den kräver inloggning i SRQ.  Modulen ger för alla diagnoser en beräkning av SCORE, och vid RA en beräkning av SCOREx1,5 samt ERS-RA. För varje framräknat index anges också bedömning av risknivå och riskfaktorer markeras och uppmärksammas i modulen, som också är anpassad till Vårdförlopp tidig RA.  Modulen kommer framöver att uppdateras med algoritmer för SCORE2 och SCORE2-OP.

Figur 2. Ålders- och könsjusterat medelvärde av intima-media tjocklek i karotiskärl (IMT) och sannolikhet för plack i karotis, som funktioner av antalet kardiovaskulär riskfaktorer (CV Risk Factors) och kvartiler av SR (ESR, mm/h). Antalet riskfaktorer och SR var vardera signifikant associerade med båda beroende variablerna (P för trend ≤0.001 för vardera). Det fanns en signifikant interaktion mellan SR och antalet riskfaktorer (P för  produkttermen SR × antalet kardiovaskulära riskfaktorer ≤0.001). Interaktionen låter förstå att effekten av SR på IMT varierade beroende på antalet riskfaktorer. Vid karotisplack var effekten av SR signifikant utan evidens för interaktion. del Rincón et al. Arthritis Rheum. 2005.

Evidens för betydelse av intervention mot kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter med IRS

Rekommendationer om intervention mot riskfaktorer för KVS hos patienter med reumatiska sjukdomar har baserats på extrapolering från erfarenheter av sådana interventioner i den allmänna befolkningen. En öppen, randomiserad studie jämförde dock nyligen ett strukturerat program för reduktion av hypertoni, hyperlipidemi och hyperglykemi med standarduppföljning hos patienter med RA utan KVS eller diabetes. Man fann signifikant mindre progress av IMT i arteria carotis och signifikant färre kardiovaskulära händelser i gruppen med aktiv primärprevention (132). Majoriteten av patienterna hade låg sjukdomsaktivitet när studien började. Sammantaget stöder detta nyttan av kardiovaskulär primärprevention hos patienter med RA.

Sammanfattning

Sammanfattning avseende traditionella riskfaktorer vid inflammatorisk reumatisk sjukdom

Rökning

Rökning är en i högsta grad påverkbar riskfaktor för KVS, med stark evidens för att rökstopp bidrar till primärprevention i normalpopulation (133, 134). Ökad risk för KVS för rökare är visat vid SLE (107, 135) och framförallt för patienter med STAT4 riskgenvarianten (136). Vid RA visade en prospektiv studie samband mellan rökning och kardiovaskulär morbiditet (137) och liknande resultat har påvisats i en metaanalys (138). Nyligen visade en studie att risken att drabbas av kardiovaskulära händelser är lägre hos RA patienter som slutat röka jämfört med RA patienter som alltjämt röker (HR 0,7) (139). Sammantaget rekommenderas, som i normalbefolkningen, rökstopp till patienter med reumatologiska diagnoser.

Hypertoni

Värdet av att behandla hypertoni, såväl systolisk som diastolisk, i avsikt att minska utveckling av KVS är väl dokumenterat i normalbefolkningen (140, 141). Hos patienter med RA (78, 142) och SLE (143) är hypertoni och andra traditionella riskfaktorer vanligen inte lika framträdande, åtminstone relativt sett. Samlad dokumentation talar dock för en tydlig association mellan förekomst av hypertoni och utveckling av KVS vid RA (137, 138), och ett sådant samband har observerats även vid PsoA (144). Vid SLE är dokumentationen mera motsägelsefull (107, 135). Vidare finns stöd för att hypertoni är både underdiagnosticerad och underbehandlad hos våra patienter (145). Fortfarande saknas dock interventionsstudier som stödjer specifikt val av farmakologisk behandling.

Patienter med reumatisk sjukdom och samtidig hypertoni skall således kontrolleras i enlighet med nationella riktlinjer för hypertonibehandling. Beslut om intervention bör, hos den enskilde patienten, baseras på patientens sammanlagda risk för framtida KVS och om patienten pga RA med hög bestående sjukdomsaktivitet eller SLE är särskilt riskbenägen. Den modifierade algoritmen i bilaga 3 kan ge stöd i behandlingen.

Blodfetter

Höga kolesterolnivåer hos RA patienter, särskilt om de förekommer tillsammans med pågående systemisk inflammation, är kopplade till ökad förekomst av subklinisk ateroskleros (86). Aktiv systemisk inflammation som vid aktiv RA orsakar dock en sänkning av det farliga total-/LDL-kolesterolet (36, 146-148). Därutöver ser man vi flertalet reumatiska sjukdomar att även nivåerna av det ”goda kolesterolet” HDL sjunker vid ökad sjukdomsaktivitet (149-151). För att beskriva detta fenomen brukar man tala om en U formad lipidparadox vid RA. Låga lipidnivåer orsakas av uttalad systemisk inflammation och är kopplade till ökad KVS risk vilket också gäller för RA patienter med höga lipidnivåer, på samma sätt som i normalbefokningen (152, 153). I analogi med dessa iakttagelser orsakar framgångsrik behandling ökade nivåer av total, LDL och HDL kolesterol (154, 155). Det finns ännu få studier som studerat lipidsänkande behandling vid IRS (156, 157). Den hittills största studien visade att 40 mg atorvastatin sänkte både LDL och CRP hos patienter med RA, samt man såg också en trend till lägre incidens av kardiovaskulära händelser. Minskningen av event var i nivå med vad som rapporterats i normalbefolkninge vid motsvarande LDL sänkning (157). En annan studie visade att intensiv behandling med rosuvastatin sänkte LDL kolesterolet och ledde till en minskning av plackstorleken hos patienter med RA (158).

En randomiserad studie på SLE patienter med uppföljning under två år visade att atorvastatin sänkte nivåerna av totalkolesterolet men man såg inte någon effekt på aterosklerosförekomsten (159). I en registerstudie från Taiwan visades dock minskad mortalitet och morbiditet hos SLE patienter som behandlades med statiner (160). Malariamediciner, som ofta används vid SLE,  sänkte även lipidnivåerna enligt en meta-analys  (161).

Den ökade risken för kardiovaskulär sjukdom som föreligger vid reumatiska sjukdomar är väl dokumenterad och innebär generellt att man aktivt bör behandla övriga riskfaktorer, däribland höga blodfetter. Vilka målnivåer man ska välja för lipidsänkande behandling måste bedömas individuellt och hänsyn tas till övriga riskfaktorer samt den totala risken för KVS.

Diabetes och nedsatt glukostolerans

Diabetes är en stark riskfaktor för kardiovaskulär sjuklighet och detta bör beaktas också vid reumatisk sjukdom.

Vid nedsatt glukostolerans eller prediabetes är det av vikt att även ha kontroll på övriga konventionella riskfaktorer för att reducera risken för KVS även om möjligheterna att bromsa utvecklingen av diabetes inte är säkerställd (162, 163). Individer med denna typ av rubbning bör därför identifieras och erbjudas intervention mot övriga påverkbara riskfaktorer i enlighet med riktlinjerna för detta.

Publicerade data avseende diabetesförekomst vid RA och SLE har tidigare inte varit entydiga (30, 46, 142, 164-168) men på senare år visar de flesta studier en ökad förekomst av diabetes vid såväl RA (169-171), ankyloserande spondylit (172) som SLE (173, 174). Vid systemisk skleros respektive APS ter sig inte överrisken för diabetes vara lika uppenbar (175) (176) . Vid PsoA finns en mer tydlig koppling till både diabetes och insulinresistens (177-183). Insulinresistens och nedsatt glukostolerans är visat vid aktiv RA (184) och SLE (185) och kopplingen mellan inflammation och insulinresistens är tydlig (186, 187). Associationen kan ytterligare stärka indikationen för att sträva efter en god inflammationskontroll vid inflammatorisk reumatisk sjukdom (188) (189) (190) (191) samt sträva efter en god metobol kontroll hos patienter med diabetes mellitus (192).

Individer med reumatisk sjukdom och samtidigt förekommande diabetes ska kontrolleras i enlighet med nationella riktlinjer för diabetesvård, då diabetes är en lika stark riskfaktor för KVS hos patienter med reumatiska sjukdomar som i övriga befolkningen (167, 193).

Övervikt och bukfetma

Midje-stusskvot är en bättre prediktor för kardiovaskulär sjukdom än body mass index (BMI) i den allmänna befolkningen (194). Vid RA har lågt BMI visats vara en riskfaktor för kardiovaskulär död (32) och viktförlust, och förlust av muskelmassa, är associerat med aktiv sjukdom (195). Denna förändring kan dock åtföljas av en ökad abdominell fetma (196, 197), vars betydelse inte är säkerställd (198) . Vid SLE ses istället hos många patienter en viktuppgång vid hög sjukdomsaktivitet (199). Fetma (BMI >30 kg/m2) har associerats med en måttlig riskökning för hjärtinfarkt vid RA (138), medan SLE-patienter med övervikt (BMI >25 kg/m2) visats ha ökad ateroskleros i carotiderna (200). Det finns bristfälligt underlag angående betydelsen av bukfetma hos patienter med RA och SLE och angående interventionsstudier  för att minska bukfetma i dessa grupper.

Fetma har visats vara vanligare hos patienter med PsoA jämfört med patienter med RA (201).

Övervikt/fetma och bukfetma ingår inte i SCORE-systemet för skattning av risken för kardiovaskulär död, och de diskuteras inte heller i Läkemedelsverkets rekommendation för förebyggande läkemedelsbehandling mot aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.

Utifrån det aktuella kunskapsläget är det lämpligt att ta hänsyn till förekomst av bukfetma och övervikt/fetma vid den samlade riskbedömningen hos patienter med reumatisk sjukdom, och vid översyn av påverkbara livsstilsfaktorer.

Alkoholkonsumtion

Den kunskap vi idag har om alkoholens effekter på kardiovaskulär sjukdom bygger på observationsstudier, och det saknas randomiserade interventionsstudier som visar att alkohol kan påverka risken för morbiditet eller mortalitet i någon kardiovaskulär sjukdom. Eftersom det ej finns särskilda observationsstudier eller randomiserade studier för patienter med reumatisk sjukdom som visar på risken att insjukna eller dö i kardiovaskulär sjukdom till följd av alkoholkonsumtion, är det tillrådligt att följa de rekommendationer som råder för den allmänna populationen (202, 203). Hög alkoholkonsumtion ökar risken för insjuknande och död i kardiovaskulärsjukdom (204-210). I den hittills största undersökningen av alkohols effekter på ett stort antal hälsoutfall konkluderas att nollkonsumtion av alkohol minimerar risken för försämrad hälsa (210).

Det saknas vetenskapligt stöd för att råda icke-alkoholnyttjande hjärtkärlfriska patienter att börja dricka måttligt med alkohol i syfte att förebygga hjärtkärlsjukdom.

Låg fysisk aktivitet

Personer med reumatisk sjukdom som har låg till måttlig sjukdomsaktivitet kan utöva fysiskt aktivitet utan risk för ökad aktivitet i grundsjukdomen (211). Personer med hög sjukdomsaktivitet och/eller omfattande organskador, engagemang av hjärta, lungor eller stora leder, eller som har proteser i stora leder, bör lägga upp träningen i samråd med läkare och sjukgymnast. För att förebygga hjärt-kärlsjukdom gäller samma rekommendationer angående fysisk aktivitet (211-214) som för normalbefolkningen:

  • Fysisk aktivitet 30 minuter dagligen av måttlig intensitet, vilket motsvarar rask promenad.
  • Om övervikt och/eller bukfetma bör detta ökas till 60 minuter dagligen.
  • Motion 30-60 minuter 2-3 gånger i veckan av en intensitet motsvarande minst 40 % av maximal kapacitet, vilket innebär att man blir varm, svettig och andhämtningen ökar. Aerobisk träning-konditionsträning rekommenderas.
  • Om möjlighet finns rekommenderas även muskulär motståndsträning 2–3 gånger per vecka.

Numera finns även ett begränsat antal studier på RA-patienter som undersökt den kardiovaskulära effekten av träning. Positiva effekter på kardiovaskulär funktion och hälsa har påvisats (215). Studierna har varit på en låg-medelhög intensitet med en viss effekt på  maximal syreupptagningsförmåga, VO2 max (216, 217) Hård cykelträning (spinning) under 10 veckor gav positiva effekter på bl.a. blodtryck utan att lederna försämrades (218). Kombinerad styrke- och konditionsträning har visat positiv effekt på flera kardiovaskulära riskfaktorer (216). Författarna föreslog därför träning som en del av det multidisciplinära omhändertagandet, med individuell optimering av muskulär förmåga för att underlätta åtföljande konditionsträning (216). I en senare större studie av 150 RA patienter (219) var högre nivåer av VO2max associerade med en bättre kardiovaskulär profil, även efter korrektion för sjukdomsaktivitet. I en metaanalys avseende fysisk aktivitet vid psoriasisartrit baserat på 13 studier sågs tydliga gynnsamma effekter av träning på sjukdomsaktivitet, hälsa och tecken på gynnsamma effekter på vissa kardiovaskulära morbiditeter (220). I en norsk-svensk multicenter studie av 100 patienter med axial spondartrit av 3 månaders högintensiv träning sågs förbättrad kardiovaskulär riskprofil och minskad sjukdomsaktivitet (221). Generellt är det en utmaning att upprätthålla fysisk aktivitet över tid för patienterna och sjukdomsaktivitet, övervikt och livsstilsrelaterade faktorer påverkar detta (222).

Psykosocial stress

Psykosocial stress är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom där det finns belägg för att den är jämförbar med övriga riskfaktorer (223, 224), men där underlaget är behäftat med svårigheter att undvika sammanblandning med andra livsstilsfaktorer (225-229). I två metaanalyser är stress associerad med övervikt (230, 231), och i den ena även med undervikt (230). Kardiovaskulär sjukdom vid arbetsrelaterad stress tycks delvis medieras via försämrad metabol funktion, metabola syndromet (232, 233). Akut känslomässig stress är korrelerat med ökad mortalitet och morbiditet i AKS (225-229, 234, 235). Sömnkvalitet och sömnduration både påverkas av och bidrar till ökad psykosocial stress (236, 237) och är associerad med ökad kardiovaskulär risk (238). Riskfaktorns påverkan direkt biologiskt, via sekundära livsstilsförändringar eller via den reumatiska grundsjukdomens aktivitet och förlopp är svår att överblicka. Det finns begränsat med information om psykosocial stress vid reumatisk sjukdom (239, 240). I en mindre tvärsnittsstudie vid tidig RA (n=78) var kort sömnduration associerad med en ogynnsam kardiovaskulär riskprofil (241). Ovan nämnd studie av högintensiv träning i 3 månader vid axial spondartrit innebar förbättrad sömn, minskad smärta och trötthet samt förbättrat känslomässigt stämningsläge (242). Tillräckliga interventionsstudier på området saknas. Europeiska riktlinjer för kardiovaskulär prevention rekommenderar emellertid klinisk genomgång av psykosociala faktorer, såsom stress på arbetet och i familjen, social isolering, depression och ångest (213), och individanpassad klinisk handläggning för att undanröja hinder för en hälsosam livsstil.

2022-01-28

Arbetsgruppen för kardiovaskulär primärprevention

Svensk Reumatologisk Förening

Referenser

Referenser

  1. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994;37(4):481-94.
  2. Sparks JA, Chang SC, Liao KP, Lu B, Fine AR, Solomon DH, et al. Rheumatoid Arthritis and Mortality Among Women During 36 Years of Prospective Follow-Up: Results From the Nurses’ Health Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(6):753-62.
  3. Houge IS, Hoff M, Thomas R, Videm V. Mortality is increased in patients with rheumatoid arthritis or diabetes compared to the general population – the Nord-Trøndelag Health Study. Sci Rep. 2020;10(1):3593.
  4. Bultink IEM, de Vries F, van Vollenhoven RF, Lalmohamed A. Mortality, causes of death and influence of medication use in patients with systemic lupus erythematosus vs matched controls. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):207-16.
  5. Myllykangas-Luosujarvi R, Aho K, Kautiainen H, Isomaki H. Cardiovascular mortality in women with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1995;22(6):1065-7.
  6. Wållberg-Jonsson S, Öhman ML, Rantapää-Dahlqvist S. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with seropositive rheumatoid arthritis in Northern Sweden. J Rheumatol. 1997;24(3):445-51.
  7. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum. 2008;59(12):1690-7.
  8. Meune C, Touzé E, Trinquart L, Allanore Y. High risk of clinical cardiovascular events in rheumatoid arthritis: Levels of associations of myocardial infarction and stroke through a systematic review and meta-analysis. Arch Cardiovasc Dis. 2010;103(4):253-61.
  9. Watson DJ, Rhodes T, Guess HA. All-cause mortality and vascular events among patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, or no arthritis in the UK General Practice Research Database. J Rheumatol. 2003;30(6):1196-202.
  10. Løgstrup BB, Ellingsen T, Pedersen AB, Darvalics B, Olesen KKW, Bøtker HE, et al. Cardiovascular risk and mortality in rheumatoid arthritis compared with diabetes mellitus and the general population. Rheumatology (Oxford). 2021;60(3):1400-9.
  11. Björnådal L, Baecklund E, Yin L, Granath F, Klareskog L, Ekbom A. Decreasing mortality in patients with rheumatoid arthritis: results from a large population based cohort in Sweden, 1964-95. J Rheumatol. 2002;29(5):906-12.
  12. Young A, Koduri G, Batley M, Kulinskaya E, Gough A, Norton S, et al. Mortality in rheumatoid arthritis. Increased in the early course of disease, in ischaemic heart disease and in pulmonary fibrosis. Rheumatology (Oxford). 2007;46(2):350-7.
  13. Radford EP, Doll R, Smith PG. Mortality among patients with ankylosing spondylitis not given X-ray therapy. N Engl J Med. 1977;297(11):572-6.
  14. Lehtinen K. Mortality and causes of death in 398 patients admitted to hospital with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1993;52(3):174-6.
  15. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2004;34(3):585-92.
  16. Exarchou S, Lie E, Lindstrom U, Askling J, Forsblad-d’Elia H, Turesson C, et al. Mortality in ankylosing spondylitis: results from a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis. 2016;75(8):1466-72.
  17. Haroon NN, Paterson JM, Li P, Inman RD, Haroon N. Patients With Ankylosing Spondylitis Have Increased Cardiovascular and Cerebrovascular Mortality: A Population-Based Study. Ann Intern Med. 2015;163(6):409-16.
  18. Wong K, Gladman DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum. 1997;40(10):1868-72.
  19. Buckley C, Cavill C, Taylor G, Kay H, Waldron N, Korendowych E, et al. Mortality in psoriatic arthritis – a single-center study from the UK. J Rheumatol. 2010;37(10):2141-4.
  20. Elalouf O, Muntyanu A, Polachek A, Pereira D, Ye JY, Lee KA, et al. Mortality in psoriatic arthritis: Risk, causes of death, predictors for death. Semin Arthritis Rheum. 2020;50(4):571-5.
  21. Colaco K, Widdifield J, Luo J, Rosen CF, Alhusayen R, Paterson JM, et al. Trends in mortality and cause-specific mortality among patients with psoriasis and psoriatic arthritis in Ontario, Canada. J Am Acad Dermatol. 2021;84(5):1302-9.
  22. Bond S, Farewell VT, Schentag CT, Lawless JF, Gladman DD. Reporting of mortality in a psoriatic arthritis clinic is primarily a function of the number of clinic contacts and not disease severity. J Rheumatol. 2005;32(12):2364-7.
  23. Ooi C, Solanki K, Lao C, Frampton C, White D. Mortality in the Waikato Hospital Systemic Sclerosis Cohort. Int J Rheum Dis. 2018;21(1):253-60.
  24. Limaye V, Hakendorf P, Woodman RJ, Blumbergs P, Roberts-Thomson P. Mortality and its predominant causes in a large cohort of patients with biopsy-determined inflammatory myositis. Intern Med J. 2012;42(2):191-8.
  25. Wallace ZS, Fu X, Harkness T, Stone JH, Zhang Y, Choi H. All-cause and cause-specific mortality in ANCA-associated vasculitis: overall and according to ANCA type. Rheumatology (Oxford). 2020;59(9):2308-15.
  26. Pagkopoulou E, Arvanitaki A, Daoussis D, Garyfallos A, Kitas G, Dimitroulas T. Comorbidity burden in systemic sclerosis: beyond disease-specific complications. Rheumatol Int. 2019;39(9):1507-17.
  27. Soulaidopoulos S, Madenidou AV, Daoussis D, Melissaropoulos K, Mavrogeni S, Kitas G, et al. Cardiovascular Disease in the Systemic Vasculitides. Curr Vasc Pharmacol. 2020;18(5):463-72.
  28. John H, Kitas G, Toms T, Goodson N. Cardiovascular co-morbidity in early rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):71-82.
  29. del Rincon ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Escalante A. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum. 2001;44(12):2737-45.
  30. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA, Manson JE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;107(9):1303-7.
  31. Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann Rheum Dis. 2004;63(8):952-5.
  32. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2005;52(3):722-32.
  33. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, Lehman AJ, Lacaille D. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012;71(9):1524-9.
  34. Holmqvist M, Ljung L, Askling J. Acute coronary syndrome in new-onset rheumatoid arthritis: a population-based nationwide cohort study of time trends in risks and excess risks. Ann Rheum Dis. 2017;76(10):1642-7.
  35. Wislowska M, Sypula S, Kowalik I. Echocardiographic findings, 24-hour electrocardiographic Holter monitoring in patients with rheumatoid arthritis according to Steinbrocker’s criteria, functional index, value of Waaler-Rose titre and duration of disease. Clin Rheumatol. 1998;17(5):369-77.
  36. McEntegart A, Capell HA, Creran D, Rumley A, Woodward M, Lowe GD. Cardiovascular risk factors, including thrombotic variables, in a population with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(6):640-4.
  37. Douglas KM, Pace AV, Treharne GJ, Saratzis A, Nightingale P, Erb N, et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid arthritis patients with acute coronary syndrome. Ann Rheum Dis. 2006;65(3):348-53.
  38. Singh G, Miller JD, Huse DM, Pettitt D, D’Agostino RB, Russell MW. Consequences of increased systolic blood pressure in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003;30(4):714-9.
  39. Van Doornum S, Brand C, King B, Sundararajan V. Increased case fatality rates following a first acute cardiovascular event in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2061-8.
  40. Södergren A, Stegmayr B, Lundberg V, Öhman ML, Wållberg-Jonsson S. Increased incidence of and impaired prognosis after acute myocardial infarction among patients with seropositive rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):263-6.
  41. Kitas G, Banks MJ, Bacon PA. Cardiac involvement in rheumatoid disease. Clin Med. 2001;1(1):18-21.
  42. Yazdani K, Xie H, Avina-Zubieta JA, Zheng Y, Abrahamowicz M, Lacaille D. Has the excess risk of acute myocardial infarction in rheumatoid arthritis relative to the general population declined? A population study of trends over time. Semin Arthritis Rheum. 2021;51(2):442-9.
  43. Södergren A, Stegmayr B, Öhman ML, Wållberg-Jonsson S. Increased incidence of stroke and impaired prognosis after stroke among patients with seropositive rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(4):641-4.
  44. Solomon DH, Goodson NJ, Katz JN, Weinblatt ME, Avorn J, Setoguchi S, et al. Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;65(12):1608-12.
  45. Holmqvist M, Gränsmark E, Mantel A, Alfredsson L, Jacobsson LT, Wallberg-Jonsson S, et al. Occurrence and relative risk of stroke in incident and prevalent contemporary rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(4):541-6.
  46. Han C, Robinson DW, Jr., Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006;33(11):2167-72.
  47. Mathieu S, Pereira B, Soubrier M. Cardiovascular events in ankylosing spondylitis: an updated meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015;44(5):551-5.
  48. Bengtsson K, Forsblad-d’Elia H, Lie E, Klingberg E, Dehlin M, Exarchou S, et al. Are ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and undifferentiated spondyloarthritis associated with an increased risk of cardiovascular events? A prospective nationwide population-based cohort study. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):102.
  49. Horreau C, Pouplard C, Brenaut E, Barnetche T, Misery L, Cribier B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27 Suppl 3:12-29.
  50. Gladman DD, Ang M, Su L, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT. Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1131-5.
  51. Hak AE, Karlson EW, Feskanich D, Stampfer MJ, Costenbader KH. Systemic lupus erythematosus and the risk of cardiovascular disease: results from the nurses’ health study. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1396-402.
  52. Avina-Zubieta JA, To F, Vostretsova K, De Vera M, Sayre EC, Esdaile JM. Risk of Myocardial Infarction and Stroke in Newly Diagnosed Systemic Lupus Erythematosus: A General Population-Based Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017.
  53. Arkema EV, Svenungsson E, Von Euler M, Sjowall C, Simard JF. Stroke in systemic lupus erythematosus: a Swedish population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1544-9.
  54. Tornvall P, Göransson A, Ekman J, Järnbert-Pettersson H. Myocardial Infarction in Systemic Lupus Erythematosus: Incidence and Coronary Angiography Findings. Angiology. 2021;72(5):459-64.
  55. Bengtsson C, Ohman ML, Nived O, Rantapaa Dahlqvist S. Cardiovascular event in systemic lupus erythematosus in northern Sweden: incidence and predictors in a 7-year follow-up study. Lupus. 2012;21(4):452-9.
  56. Hermansen ML, Lindhardsen J, Torp-Pedersen C, Faurschou M, Jacobsen S. The risk of cardiovascular morbidity and cardiovascular mortality in systemic lupus erythematosus and lupus nephritis: a Danish nationwide population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2017.
  57. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, Li Y, Panaritis C, du Berger R, et al. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2001;44(10):2331-7.
  58. Fischer LM, Schlienger RG, Matter C, Jick H, Meier CR. Effect of rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus on the risk of first-time acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004;93(2):198-200.
  59. Ke SR, Liu CW, Wu YW, Lai KR, Wu CY, Lin JW, et al. Systemic lupus erythematosus is associated with poor outcome after acute myocardial infarction. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2019;29(12):1400-7.
  60. Rossides M, Simard JF, Svenungsson E, von Euler M, Arkema EV. Mortality and Functionality after Stroke in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol. 2017;44(11):1590-6.
  61. Cen X, Feng S, Wei S, Yan L, Sun L. Systemic sclerosis and risk of cardiovascular disease: A PRISMA-compliant systemic review and meta-analysis of cohort studies. Medicine (Baltimore). 2020;99(47):e23009.
  62. Aviña-Zubieta JA, Mai A, Amiri N, Dehghan N, Ann Tan J, Sayre EC, et al. Risk of Myocardial Infarction and Stroke in Patients With Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener’s): A Population-Based Study. Arthritis Rheumatol. 2016;68(11):2752-9.
  63. Houben E, Mendel A, Carette S, Voskuyl AE, Penne EL, Pagnoux C. Predictors of fatal and non-fatal cardiovascular events in ANCA-associated vasculitis: Data from the Toronto CanVasc cohort. Joint Bone Spine. 2020;87(3):221-4.
  64. Mofors J, Holmqvist M, Westermark L, Björk A, Kvarnström M, Forsblad-d’Elia H, et al. Concomitant Ro/SSA and La/SSB antibodies are biomarkers for the risk of venous thromboembolism and cerebral infarction in primary Sjögren’s syndrome. J Intern Med. 2019;286(4):458-68.
  65. Beltai A, Barnetche T, Daien C, Lukas C, Gaujoux-Viala C, Combe B, et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality in Primary Sjögren’s Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(1):131-9.
  66. Ungprasert P, Suksaranjit P, Spanuchart I, Leeaphorn N, Permpalung N. Risk of coronary artery disease in patients with idiopathic inflammatory myopathies: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):63-7.
  67. Zhen C, Wang Y, Wang H, Wang X. The risk of ischemic stroke in patients with idiopathic inflammatory myopathies: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol. 2021;40(10):4101-8.
  68. Ambrosino P, Lupoli R, Di Minno A, Tasso M, Peluso R, Di Minno MN. Subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. A meta-analysis of literature studies. Thromb Haemost. 2015;113(5):916-30.
  69. Farshad S, Halalau A, Townsend W, Schiopu E. Utility of Coronary Calcium Scoring (CCS) in Connective Tissue Disorders (CTDs) for the Evaluation of Subclinical Coronary Atherosclerosis – A Systematic Review. ACR Open Rheumatol. 2020;2(2):84-91.
  70. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J, Amigo-Diaz E, Dierssen T, Martin J, Gonzalez-Gay MA. High prevalence of subclinical atherosclerosis in psoriatic arthritis patients without clinically evident cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum. 2007;57(6):1074-80.
  71. Arida A, Protogerou AD, Konstantonis G, Konsta M, Delicha EM, Kitas GD, et al. Subclinical Atherosclerosis Is Not Accelerated in Patients with Ankylosing Spondylitis with Low Disease Activity: New Data and Metaanalysis of Published Studies. J Rheumatol. 2015;42(11):2098-105.
  72. Tektonidou MG, Kravvariti E, Konstantonis G, Tentolouris N, Sfikakis PP, Protogerou A. Subclinical atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus: Comparable risk with Diabetes Mellitus and Rheumatoid Arthritis. Autoimmun Rev. 2017;16(3):308-12.
  73. Gustafsson JT, Herlitz Lindberg M, Gunnarsson I, Pettersson S, Elvin K, Öhrvik J, et al. Excess atherosclerosis in systemic lupus erythematosus,-A matter of renal involvement: Case control study of 281 SLE patients and 281 individually matched population controls. PLoS One. 2017;12(4):e0174572.
  74. Nordin A, Jensen-Urstad K, Bjornadal L, Pettersson S, Larsson A, Svenungsson E. Ischemic arterial events and atherosclerosis in patients with systemic sclerosis: a population-based case-control study. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R87.
  75. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Occurrence of extraarticular disease manifestations is associated with excess mortality in a community based cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29(1):62-7.
  76. Turesson C, McClelland RL, Christianson TJ, Matteson EL. Severe extra-articular disease manifestations are associated with an increased risk of first ever cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(1):70-5.
  77. Kaushik P, Solomon DH, Greenberg JD, Anderson JT, Reed G, Pala O, et al. Subcutaneous nodules are associated with cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: results from a large US registry. Clin Rheumatol. 2015;34(10):1697-704.
  78. Wållberg-Jonsson S, Johansson H, Öhman ML, Rantapää-Dahlqvist S. Extent of inflammation predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive rheumatoid arthritis. A retrospective cohort study from disease onset. J Rheumatol. 1999;26(12):2562-71.
  79. Goodson NJ, Symmons DP, Scott DG, Bunn D, Lunt M, Silman AJ. Baseline levels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients with inflammatory polyarthritis: a ten-year followup study of a primary care-based inception cohort. Arthritis Rheum. 2005;52(8):2293-9.
  80. Ajeganova S, Andersson ML, Frostegard J, Hafstrom I. Disease factors in early rheumatoid arthritis are associated with differential risks for cardiovascular events and mortality depending on age at onset: a 10-year observational cohort study. J Rheumatol. 2013;40(12):1958-66.
  81. Innala L, Möller B, Ljung L, Magnusson S, Smedby T, Södergren A, et al. Cardiovascular events in early RA are a result of inflammatory burden and traditional risk factors: a five year prospective study. Arthritis Res Ther. 2011;13(4):R131.
  82. Zhang J, Chen L, Delzell E, Muntner P, Hillegass WB, Safford MM, et al. Republished: The association between inflammatory markers, serum lipids and the risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Postgrad Med J. 2014;90(1070):722-9.
  83. Arts EE, Fransen J, den Broeder AA, Popa CD, van Riel PL. The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):998-1003.
  84. Myasoedova E, Chandran A, Ilhan B, Major BT, Michet CJ, Matteson EL, et al. The role of rheumatoid arthritis (RA) flare and cumulative burden of RA severity in the risk of cardiovascular disease. 2016;75(3):560-5.
  85. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Prognostic importance of low body mass index in relation to cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;50(11):3450-7.
  86. del Rincon I, Freeman GL, Haas RW, O’Leary DH, Escalante A. Relative contribution of cardiovascular risk factors and rheumatoid arthritis clinical manifestations to atherosclerosis. Arthritis Rheum. 2005;52(11):3413-23.
  87. Escalante A, Haas RW, del Rincon I. Paradoxical effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis: role of comorbidity and systemic inflammation. Arch Intern Med. 2005;165(14):1624-9.
  88. Lacaille D, Avina-Zubieta JA, Sayre EC, Abrahamowicz M. Improvement in 5-year mortality in incident rheumatoid arthritis compared with the general population-closing the mortality gap. Ann Rheum Dis. 2016.
  89. van den Hoek J, Boshuizen HC, Roorda LD, Tijhuis GJ, Nurmohamed MT, van den Bos GAM, et al. Mortality in patients with rheumatoid arthritis: a 15-year prospective cohort study. Rheumatology international. 2017;37(4):487-93.
  90. Zhang Y, Lu N, Peloquin C, Dubreuil M, Neogi T, Aviña-Zubieta JA, et al. Improved survival in rheumatoid arthritis: a general population-based cohort study. Annals of the rheumatic diseases. 2017;76(2):408-13.
  91. Abhishek A, Nakafero G, Kuo C-F, Mallen C, Zhang W, Grainge MJ, et al. Rheumatoid arthritis and excess mortality: down but not out. A primary care cohort study using data from Clinical Practice Research Datalink. Rheumatology (Oxford, England). 2018;57(6):977-81.
  92. Provan SA, Lillegraven S, Sexton J, Angel K, Austad C, Haavardsholm EA, et al. Trends in all-cause and cardiovascular mortality in patients with incident rheumatoid arthritis: a 20-year follow-up matched case-cohort study. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):505-12.
  93. Humphreys JH, Warner A, Chipping J, Marshall T, Lunt M, Symmons DP, et al. Mortality trends in patients with early rheumatoid arthritis over 20 years: results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(9):1296-301.
  94. Jean S, Hudson M, Gamache P, Bessette L, Fortin PR, Boire G, et al. Temporal trends in prevalence, incidence, and mortality for rheumatoid arthritis in Quebec, Canada: a population-based study. Clinical Rheumatology. 2017;36(12):2667-71.
  95. Holmqvist M, Ljung L, Askling J. Mortality following new-onset Rheumatoid Arthritis: has modern Rheumatology had an impact? Ann Rheum Dis. 2017.
  96. Gwinnutt JM, Symmons DPM, MacGregor AJ, Chipping JR, Marshall T, Lunt M, et al. Have the 10-year outcomes of patients with early inflammatory arthritis improved in the new millennium compared with the decade before? Results from the Norfolk Arthritis Register. Annals of the rheumatic diseases. 2018;77(6):848-54.
  97. Myasoedova E, Davis JM, Roger VL, Achenbach SJ, Crowson CS. Improved Incidence of Cardiovascular Disease in Patients With Incident Rheumatoid Arthritis in the 2000s: A Population-based Cohort Study. Journal of Rheumatology. 2021;48(9):1379-87.
  98. Myasoedova E, Gabriel SE, Matteson EL, Davis JM, Therneau TM, Crowson CS. Decreased Cardiovascular Mortality in Patients with Incident Rheumatoid Arthritis (RA) in Recent Years: Dawn of a New Era in Cardiovascular Disease in RA? Journal of Rheumatology. 2017;44(6):732-9.
  99. Lacaille D, Avina-Zubieta JA, Sayre EC, Abrahamowicz M. Improvement in 5-year mortality in incident rheumatoid arthritis compared with the general population-closing the mortality gap. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):1057-63.
  100. Johnson TM, Sayles HR, Baker JF, George MD, Roul P, Zheng C, et al. Investigating changes in disease activity as a mediator of cardiovascular risk reduction with methotrexate use in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2021;80(11):1385-92.
  101. Singh S, Fumery M, Singh AG, Singh N, Prokop LJ, Dulai PS, et al. Comparative Risk of Cardiovascular Events with Biologic and Synthetic Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019.
  102. Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, Kapetanovic MC, Petersson IF, Saxne T, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32(7):1213-8.
  103. Liang KP, Liang KV, Matteson EL, McClelland RL, Christianson TJ, Turesson C. Incidence of noncardiac vascular disease in rheumatoid arthritis and relationship to extraarticular disease manifestations. Arthritis Rheum. 2006;54(2):642-8.
  104. Zhang J, Chen L, Delzell E, Muntner P, Hillegass WB, Safford MM, et al. The association between inflammatory markers, serum lipids and the risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1301-8.
  105. Agca R, Heslinga SC. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. 2017;76(1):17-28.
  106. Wells DK, Ward MM. Nephritis and the risk of acute myocardial infarction in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2010;28(2):223-9.
  107. Gustafsson J, Gunnarsson I, Borjesson O, Pettersson S, Moller S, Fei GZ, et al. Predictors of the first cardiovascular event in patients with systemic lupus erythematosus – a prospective cohort study. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):R186.
  108. Solans-Laque R, Fraile G, Rodriguez-Carballeira M, Caminal L, Castillo MJ, Martinez-Valle F, et al. Clinical characteristics and outcome of Spanish patients with ANCA-associated vasculitides: Impact of the vasculitis type, ANCA specificity, and treatment on mortality and morbidity. Medicine (Baltimore). 2017;96(8):e6083.
  109. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, Amoura Z, Cervera R, Costedoat-Chalumeau N, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019;78(10):1296-304.
  110. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4(2):295-306.
  111. Vikerfors A, Johansson AB, Gustafsson JT, Jönsen A, Leonard D, Zickert A, et al. Clinical manifestations and anti-phospholipid antibodies in 712 patients with systemic lupus erythematosus: evaluation of two diagnostic assays. Rheumatology (Oxford). 2013;52(3):501-9.
  112. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, Gresele P, Barcellona D, Erba N, et al. Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2010;8(2):237-42.
  113. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018;132(13):1365-71.
  114. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52.
  115. Läkemedelsverket 2014;Pageshttps://lakemedelsverket.se/aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom.
  116. Weijers JM, Semb AG, Rollefstad S, Kitas GD, van Riel P. Strategies for implementation of guideline recommended cardiovascular risk management for patients with rheumatoid arthritis: results from a questionnaire survey of expert rheumatology centers. Rheumatol Int. 2020;40(4):523-7.
  117. Semb AG, Ikdahl E, Wibetoe G, Crowson C, Rollefstad S. Atherosclerotic cardiovascular disease prevention in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(7):361-79.
  118. Schmidt TJ, Avina-Zubieta JA, Sayre EC, Abrahamowicz M, Esdaile JM, Lacaille D. Quality of care for cardiovascular disease prevention in rheumatoid arthritis: compliance with hyperlipidemia screening guidelines. Rheumatology (Oxford). 2018;57(10):1789-94.
  119. Schmidt TJ, Avina-Zubieta JA, Sayre EC, Abrahamowicz M, Esdaile JM, Lacaille D. Cardiovascular Disease Prevention in Rheumatoid Arthritis: Compliance with Diabetes Screening Guidelines. J Rheumatol. 2018;45(10):1367-74.
  120. Läkemedelsverket 2014;Pages https://lakemedelsverket.se/aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom on October 4 2021.
  121. Karjalainen T, Adiels M, Bjorck L, Cooney MT, Graham I, Perk J, et al. An evaluation of the performance of SCORE Sweden 2015 in estimating cardiovascular risk: The Northern Sweden MONICA Study 1999-2014. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(1):103-10.
  122. group SOw, collaboration ESCCr. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021;42(25):2455-67.
  123. group Sw, collaboration ESCCr. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-54.
  124. Brunström M, Andersson J, Eliasson M, Fu M, Hansson PO, Söderberg S. [SCORE2 – an updated model for cardiovascular risk prediction]. Lakartidningen. 2021;118.
  125. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021;42(25):2455-67.
  126. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-54.
  127. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.
  128. Solomon DH, Greenberg J, Curtis JR, Liu M, Farkouh ME, Tsao P, et al. Derivation and internal validation of an expanded cardiovascular risk prediction score for rheumatoid arthritis: a Consortium of Rheumatology Researchers of North America Registry Study. Arthritis Rheumatol. 2015;67(8):1995-2003.
  129. Crowson CS, Gabriel SE, Semb AG, van Riel P, Karpouzas G, Dessein PH, et al. Rheumatoid arthritis-specific cardiovascular risk scores are not superior to general risk scores: a validation analysis of patients from seven countries. Rheumatology (Oxford). 2017;56(7):1102-10.
  130. Wahlin B, Innala L, Magnusson S, Möller B, Smedby T, Rantapää-Dahlqvist S, et al. Performance of the Expanded Cardiovascular Risk Prediction Score for Rheumatoid Arthritis Is Not Superior to the ACC/AHA Risk Calculator. The Journal of Rheumatology. 2019;46(2):130-7.
  131. Ljung L, Ueda P, Liao KP, Greenberg JD, Etzel CJ, Solomon DH, et al. Performance of the Expanded Cardiovascular Risk Prediction Score for Rheumatoid Arthritis in a geographically distant National Register-based cohort: an external validation. RMD Open. 2018;4(2):e000771.
  132. Burggraaf B, van Breukelen-van der Stoep DF, de Vries MA, Klop B, Liem AH, van de Geijn GM, et al. Effect of a treat-to-target intervention of cardiovascular risk factors on subclinical and clinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2019;78(3):335-41.
  133. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343(1):16-22.
  134. van Dam RM, Li T, Spiegelman D, Franco OH, Hu FB. Combined impact of lifestyle factors on mortality: prospective cohort study in US women. BMJ. 2008;337:a1440.
  135. Toloza SM, Uribe AG, McGwin G, Jr., Alarcon GS, Fessler BJ, Bastian HM, et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA). XXIII. Baseline predictors of vascular events. Arthritis Rheum. 2004;50(12):3947-57.
  136. Reid S, Hagberg N, Sandling JK, Alexsson A, Pucholt P, Sjöwall C, et al. Interaction between the STAT4 rs11889341(T) risk allele and smoking confers increased risk of myocardial infarction and nephritis in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2021;80(9):1183-9.
  137. Crowson CS, Rollefstad S, Ikdahl E, Kitas GD, van Riel P, Gabriel SE, et al. Impact of risk factors associated with cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):48-54.
  138. Baghdadi LR, Woodman RJ, Shanahan EM, Mangoni AA. The impact of traditional cardiovascular risk factors on cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(2):e0117952.
  139. Roelsgaard IK, Ikdahl E, Rollefstad S, Wibetoe G, Esbensen BA, Kitas GD, et al. Smoking cessation is associated with lower disease activity and predicts cardiovascular risk reduction in rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford). 2020;59(8):1997-2004.
  140. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-13.
  141. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet. 1990;335(8693):827-38.
  142. Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, Ballman KV, Roger VL, Jacobsen SJ, et al. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients? Ann Rheum Dis. 2008;67(1):64-9.
  143. Rahman P, Urowitz MB, Gladman DD, Bruce IN, Genest J, Jr. Contribution of traditional risk factors to coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1999;26(11):2363-8.
  144. Eder L, Wu Y, Chandran V, Cook R, Gladman DD. Incidence and predictors for cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1680-6.
  145. Protogerou AD, Panagiotakos DB, Zampeli E, Argyris AA, Arida K, Konstantonis GD, et al. Arterial hypertension assessed ”out-of-office” in a contemporary cohort of rheumatoid arthritis patients free of cardiovascular disease is characterized by high prevalence, low awareness, poor control and increased vascular damage-associated ”white coat” phenomenon. Arthritis Res Ther. 2013;15(5):R142.
  146. del Rincon I, Williams K, Stern MP, Freeman GL, O’Leary DH, Escalante A. Association between carotid atherosclerosis and markers of inflammation in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects. Arthritis Rheum. 2003;48(7):1833-40.
  147. Tam LS, Tomlinson B, Chu TT, Li M, Leung YY, Kwok LW, et al. Cardiovascular risk profile of patients with psoriatic arthritis compared to controls–the role of inflammation. Rheumatology (Oxford). 2008;47(5):718-23.
  148. Von Feldt JM, Scalzi LV, Cucchiara AJ, Morthala S, Kealey C, Flagg SD, et al. Homocysteine levels and disease duration independently correlate with coronary artery calcification in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2220-7.
  149. Rantapää-Dahlqvist S, Wållberg-Jonsson S, Dahlen G. Lipoprotein (a), lipids, and lipoproteins in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1991;50(6):366-8.
  150. Svenungsson E, Gunnarsson I, Fei GZ, Lundberg IE, Klareskog L, Frostegård J. Elevated triglycerides and low levels of high-density lipoprotein as markers of disease activity in association with up-regulation of the tumor necrosis factor alpha/tumor necrosis factor receptor system in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2003;48(9):2533-40.
  151. Mathieu S, Gossec L, Dougados M, Soubrier M. Cardiovascular profile in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(4):557-63.
  152. Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, Roger VL, Fitz-Gibbon PD, Therneau TM, et al. Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact of serum lipid measures and systemic inflammation on the risk of cardiovascular disease. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):482-7.
  153. Liao KP, Liu J, Lu B, Solomon DH, Kim SC. Association between lipid levels and major adverse cardiovascular events in rheumatoid arthritis compared to non-rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheumatol. 2015;67(8):2004-10.
  154. Charles-Schoeman C, Wang X, Lee YY, Shahbazian A, Navarro-Millán I, Yang S, et al. Association of Triple Therapy With Improvement in Cholesterol Profiles Over Two-Year Followup in the Treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheumatol. 2016;68(3):577-86.
  155. Navarro-Millán I, Charles-Schoeman C, Yang S, Bathon JM, Bridges SL, Jr., Chen L, et al. Changes in lipoproteins associated with methotrexate or combination therapy in early rheumatoid arthritis: results from the treatment of early rheumatoid arthritis trial. Arthritis Rheum. 2013;65(6):1430-8.
  156. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, Hampson R, Scherbakov O, Ford I, et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;363(9426):2015-21.
  157. Kitas GD, Nightingale P, Armitage J, Sattar N, Belch JJF, Symmons DPM. A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1437-49.
  158. Rollefstad S, Ikdahl E, Hisdal J, Olsen IC, Holme I, Hammer HB, et al. Rosuvastatin-Induced Carotid Plaque Regression in Patients With Inflammatory Joint Diseases: The Rosuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and Other Inflammatory Joint Diseases Study. Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1718-28.
  159. Petri MA, Kiani AN, Post W, Christopher-Stine L, Magder LS. Lupus Atherosclerosis Prevention Study (LAPS). Ann Rheum Dis. 2011;70(5):760-5.
  160. Yu HH, Chen PC, Yang YH, Wang LC, Lee JH, Lin YT, et al. Statin reduces mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus patients with hyperlipidemia: A nationwide population-based cohort study. Atherosclerosis. 2015;243(1):11-8.
  161. Tao CY, Shang J, Chen T, Yu D, Jiang YM, Liu D, et al. Impact of antimalarial (AM) on serum lipids in systemic lupus erythematosus (SLE) patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(14):e15030.
  162. Aguiar EJ, Morgan PJ, Collins CE, Plotnikoff RC, Callister R. Efficacy of interventions that include diet, aerobic and resistance training components for type 2 diabetes prevention: a systematic review with meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:2.
  163. Hemmingsen B, Sonne DP, Metzendorf MI, Richter B. Insulin secretagogues for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in persons at increased risk for the development of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:CD012151.
  164. Bruce IN, Urowitz MB, Gladman DD, Ibanez D, Steiner G. Risk factors for coronary heart disease in women with systemic lupus erythematosus: the Toronto Risk Factor Study. Arthritis Rheum. 2003;48(11):3159-67.
  165. Simard JF, Mittleman MA. Prevalent rheumatoid arthritis and diabetes among NHANES III participants aged 60 and older. J Rheumatol. 2007;34(3):469-73.
  166. Svenungsson E, Jensen-Urstad K, Heimburger M, Silveira A, Hamsten A, de Faire U, et al. Risk factors for cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Circulation. 2001;104(16):1887-93.
  167. van den Oever IA, van Sijl AM, Nurmohamed MT. Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis: evidence and expert opinion. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013;5(4):166-81.
  168. Liao KP, Solomon DH. Traditional cardiovascular risk factors, inflammation and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):45-52.
  169. Albrecht K, Luque Ramos A, Hoffmann F, Redeker I, Zink A. High prevalence of diabetes in patients with rheumatoid arthritis: results from a questionnaire survey linked to claims data. Rheumatology (Oxford). 2018;57(2):329-36.
  170. Nikiphorou E, de Lusignan S, Mallen C, Roberts J, Khavandi K, Bedarida G, et al. Prognostic value of comorbidity indices and lung diseases in early rheumatoid arthritis: a UK population-based study. Rheumatology (Oxford). 2019.
  171. McFarlane IM, Zhaz Leon SY, Bhamra MS, Burza A, Waite SA, Rodriguez Alvarez M, et al. Assessment of Cardiovascular Disease Risk and Therapeutic Patterns among Urban Black Rheumatoid Arthritis Patients. Med Sci (Basel). 2019;7(2).
  172. Liao KF, Kuo YH, Lai SW. Diabetes mellitus in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2019.
  173. Castro LL, Lanna CCD, Ribeiro ALP, Telles RW. Recognition and control of hypertension, diabetes, and dyslipidemia in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2018;37(10):2693-8.
  174. Muñoz C, Isenberg DA. Review of major endocrine abnormalities in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2019;37(5):791-6.
  175. Panopoulos S, Tektonidou M, Drosos AA, Liossis SN, Dimitroulas T, Garyfallos A, et al. Prevalence of comorbidities in systemic sclerosis versus rheumatoid arthritis: a comparative, multicenter, matched-cohort study. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):267.
  176. Panopoulos S, Thomas K, Georgiopoulos G, Boumpas D, Katsiari C, Bertsias G, et al. Comparable or higher prevalence of comorbidities in antiphospholipid syndrome vs rheumatoid arthritis: a multicenter, case-control study. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):170-8.
  177. Cohen AD, Dreiher J, Shapiro Y, Vidavsky L, Vardy DA, Davidovici B, et al. Psoriasis and diabetes: a population-based cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22(5):585-9.
  178. Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case-control study. Br J Dermatol. 2007;157(1):68-73.
  179. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res. 2006;298(7):321-8.
  180. Coto-Segura P, Eiris-Salvado N, Gonzalez-Lara L, Queiro-Silva R, Martinez-Camblor P, Maldonado-Seral C, et al. Psoriasis, psoriatic arthritis and type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2013;169(4):783-93.
  181. Ogdie A, Schwartzman S, Husni ME. Recognizing and managing comorbidities in psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2015;27(2):118-26.
  182. Charlton R, Green A, Shaddick G, Snowball J, Nightingale A, Tillett W, et al. Risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in an incident cohort of people with psoriatic arthritis: a population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2019;58(1):144-8.
  183. Landgren AJ, Bilberg A, Eliasson B, Larsson I, Dehlin M, Jacobsson L, et al. Cardiovascular risk factors are highly overrepresented in Swedish patients with psoriatic arthritis compared with the general population. Scand J Rheumatol. 2020;49(3):195-9.
  184. Svenson KL, Pollare T, Lithell H, Hallgren R. Impaired glucose handling in active rheumatoid arthritis: relationship to peripheral insulin resistance. Metabolism. 1988;37(2):125-30.
  185. El Magadmi M, Ahmad Y, Turkie W, Yates AP, Sheikh N, Bernstein RM, et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance, and circulating oxidized low density lipoprotein in women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2006;33(1):50-6.
  186. Festa A, D’Agostino R, Jr., Howard G, Mykkanen L, Tracy RP, Haffner SM. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation. 2000;102(1):42-7.
  187. Greenfield JR, Campbell LV. Relationship between inflammation, insulin resistance and type 2 diabetes: ’cause or effect’? Curr Diabetes Rev. 2006;2(2):195-211.
  188. Paul SK, Montvida O, Best JH, Gale S, Pethö-Schramm A, Sarsour K. Association of biological antirheumatic therapy with risk for type 2 diabetes: a retrospective cohort study in incident rheumatoid arthritis. BMJ Open. 2021;11(6):e042246.
  189. Baker JF, England BR, George M, Cannon G, Sauer B, Ogdie A, et al. Disease activity, cytokines, chemokines and the risk of incident diabetes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2021;80(5):566-72.
  190. Genovese MC, Burmester GR, Hagino O, Thangavelu K, Iglesias-Rodriguez M, John GS, et al. Interleukin-6 receptor blockade or TNFα inhibition for reducing glycaemia in patients with RA and diabetes: post hoc analyses of three randomised, controlled trials. Arthritis Res Ther. 2020;22(1):206.
  191. Salmasi S, Sayre EC, Antonio Aviña-Zubieta J, Esdaile JM, De Vera MA. Adherence to Antimalarial Therapy and Risk of Type 2 Diabetes Mellitus Among Patients With Systemic Lupus Erythematosus: A Population-Based Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(5):702-6.
  192. Sandoval-Rosario M, Nayeri BM, Rascon A, Boring M, Aseret-Manygoats T, Helmick CG, et al. Prevalence of Arthritis Among Adults with Prediabetes and Arthritis-Specific Barriers to Important Interventions for Prediabetes – United States, 2009-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(44):1238-41.
  193. Semb AG, Rollefstad S, Ikdahl E, Wibetoe G, Sexton J, Crowson C, et al. Diabetes mellitus and cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis: an international audit. RMD Open. 2021;7(2).
  194. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005;366(9497):1640-9.
  195. Walsmith J, Abad L, Kehayias J, Roubenoff R. Tumor necrosis factor-alpha production is associated with less body cell mass in women with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2004;31(1):23-9.
  196. Westhovens R, Nijs J, Taelman V, Dequeker J. Body composition in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1997;36(4):444-8.
  197. Elkan AC, Engvall IL, Cederholm T, Hafstrom I. Rheumatoid cachexia, central obesity and malnutrition in patients with low-active rheumatoid arthritis: feasibility of anthropometry, Mini Nutritional Assessment and body composition techniques. Eur J Nutr. 2009;48(5):315-22.
  198. Delgado-Frías E, González-Gay MA, Muñiz-Montes JR, Gómez Rodríguez-Bethencourt MA, González-Díaz A, Díaz-González F, et al. Relationship of abdominal adiposity and body composition with endothelial dysfunction in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(4):516-23.
  199. Kipen Y, Briganti EM, Strauss BJ, Littlejohn GO, Morand EF. Three year follow-up of body composition changes in pre-menopausal women with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 1999;38(1):59-65.
  200. Sacre K, Escoubet B, Zennaro MC, Chauveheid MP, Gayat E, Papo T. Overweight Is a Major Contributor to Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus Patients at Apparent Low Risk for Cardiovascular Disease: A Cross-Sectional Controlled Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2177.
  201. Radner H, Lesperance T, Accortt NA, Solomon DH. Incidence and Prevalence of Cardiovascular Risk Factors Among Patients With Rheumatoid Arthritis, Psoriasis, or Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(10):1510-8.
  202. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerhjartsjukvard. 2015.
  203. Allebeck P, Andreasson S, Wåhlin S, Ramstedt M, Gripenberg J, Damström-Thakker K, et al. Alkoholkonsumtion och risknivåer. Kunskapsunderlag och förslag till rekommendationer. . Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting; 2018.
  204. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med. 2004;38(5):613-9.
  205. Fernandez-Sola J. Cardiovascular risks and benefits of moderate and heavy alcohol consumption. Nat Rev Cardiol. 2015;12(10):576-87.
  206. Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A, Poikolainen K. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction. 2000;95(10):1505-23.
  207. Zhang C, Qin YY, Chen Q, Jiang H, Chen XZ, Xu CL, et al. Alcohol intake and risk of stroke: a dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Cardiol. 2014;174(3):669-77.
  208. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, et al. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009;104(12):1981-90.
  209. Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS, Willeit P, Warnakula S, Bolton T, et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet. 2018;391(10129):1513-23.
  210. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2018;392(10152):1015-35.
  211. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet e. FYSS 2017 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (Physical activity in prevention and treatment of diseases), (in Swedish). Stockholm: The Swedish National Institute of Public Health, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet; . 2017.
  212. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59.
  213. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016;252:207-74.
  214. Arnett DK, Khera A, Blumenthal RS. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Part 1, Lifestyle and Behavioral Factors. JAMA Cardiol. 2019.
  215. Rausch Osthoff AK, Juhl CB, Knittle K, Dagfinrud H, Hurkmans E, Braun J, et al. Effects of exercise and physical activity promotion: meta-analysis informing the 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with rheumatoid arthritis, spondyloarthritis and hip/knee osteoarthritis. RMD Open. 2018;4(2):e000713.
  216. Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Veldhuijzen van Zanten JJ, Nightingale P, Kitas GD, Koutedakis Y. Individualised aerobic and resistance exercise training improves cardiorespiratory fitness and reduces cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(11):1819-25.
  217. van den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996;55(11):798-805.
  218. Hörnberg K, Ångström L, Wållberg-Jonsson S. Benefits of spinning exercise on cardiovascular risk factors in Rheumatoid Arthritis: A pilot study. Cardiopulm Phys Ther J. 2014;25(3):68-74.
  219. Metsios GS, Koutedakis Y, Veldhuijzen van Zanten JJ, Stavropoulos-Kalinoglou A, Vitalis P, Duda JL, et al. Cardiorespiratory fitness levels and their association with cardiovascular profile in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional study. Rheumatology (Oxford). 2015.
  220. Kessler J, Chouk M, Ruban T, Prati C, Wendling D, Verhoeven F. Psoriatic arthritis and physical activity: a systematic review. Clin Rheumatol. 2021;40(11):4379-89.
  221. Sveaas SH, Bilberg A, Berg IJ, Provan SA, Rollefstad S, Semb AG, et al. High intensity exercise for 3 months reduces disease activity in axial spondyloarthritis (axSpA): a multicentre randomised trial of 100 patients. Br J Sports Med. 2020;54(5):292-7.
  222. Bremander A, Malm K, Andersson ML. Physical activity in established rheumatoid arthritis and variables associated with maintenance of physical activity over a seven-year period – a longitudinal observational study. BMC Rheumatol. 2020;4:53.
  223. Kivimaki M, Steptoe A. Effects of stress on the development and progression of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2018;15(4):215-29.
  224. Backe EM, Seidler A, Latza U, Rossnagel K, Schumann B. The role of psychosocial stress at work for the development of cardiovascular diseases: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health. 2012;85(1):67-79.
  225. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N, Mittleman MA. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA. 2000;284(23):3008-14.
  226. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):953-62.
  227. Wang HX, Leineweber C, Kirkeeide R, Svane B, Schenck-Gustafsson K, Theorell T, et al. Psychosocial stress and atherosclerosis: family and work stress accelerate progression of coronary disease in women. The Stockholm Female Coronary Angiography Study. J Intern Med. 2007;261(3):245-54.
  228. Smyth A, O’Donnell M, Lamelas P, Teo K, Rangarajan S, Yusuf S. Physical Activity and Anger or Emotional Upset as Triggers of Acute Myocardial Infarction: The INTERHEART Study. Circulation. 2016;134(15):1059-67.
  229. Fang F, Fall K, Mittleman MA, Sparen P, Ye W, Adami HO, et al. Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. N Engl J Med. 2012;366(14):1310-8.
  230. Nyberg ST, Heikkila K, Fransson EI, Alfredsson L, De Bacquer D, Bjorner JB, et al. Job strain in relation to body mass index: pooled analysis of 160 000 adults from 13 cohort studies. J Intern Med. 2012;272(1):65-73.
  231. Wardle J, Chida Y, Gibson EL, Whitaker KL, Steptoe A. Stress and adiposity: a meta-analysis of longitudinal studies. Obesity (Silver Spring). 2011;19(4):771-8.
  232. Chandola T, Brunner E, Marmot M. Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. Bmj. 2006;332(7540):521-5.
  233. Chandola T, Britton A, Brunner E, Hemingway H, Malik M, Kumari M, et al. Work stress and coronary heart disease: what are the mechanisms? Eur Heart J. 2008;29(5):640-8.
  234. Nawrot TS, Perez L, Kunzli N, Munters E, Nemery B. Public health importance of triggers of myocardial infarction: a comparative risk assessment. Lancet. 2011;377(9767):732-40.
  235. Mostofsky E, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH, Muller JE, Mittleman MA. Risk of acute myocardial infarction after the death of a significant person in one’s life: the Determinants of Myocardial Infarction Onset Study. Circulation. 2012;125(3):491-6.
  236. Akerstedt T. Psychosocial stress and impaired sleep. Scand J Work Environ Health. 2006;32(6):493-501.
  237. Minkel JD, Banks S, Htaik O, Moreta MC, Jones CW, McGlinchey EL, et al. Sleep deprivation and stressors: evidence for elevated negative affect in response to mild stressors when sleep deprived. Emotion. 2012;12(5):1015-20.
  238. Yin J, Jin X, Shan Z, Li S, Huang H, Li P, et al. Relationship of Sleep Duration With All-Cause Mortality and Cardiovascular Events: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc. 2017;6(9).
  239. Maynard JW, Fang H, Petri M. Low socioeconomic status is associated with cardiovascular risk factors and outcomes in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2012;39(4):777-83.
  240. Liu YL, Szklo M, Davidson KW, Bathon JM, Giles JT. Differential Association of Psychosocial Comorbidities With Subclinical Atherosclerosis in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67(10):1335-44.
  241. Hörnberg K, Pomeroy J, Sandberg C, Ångström L, Södergren A, Sundström B. Isotemporal Substitution of Time Between Sleep and Physical Activity: Associations With Cardiovascular Risk Factors in Early Rheumatoid Arthritis. ACR Open Rheumatol. 2021;3(3):138-46.
  242. Sveaas SH, Dagfinrud H, Berg IJ, Provan SA, Johansen MW, Pedersen E, et al. High-Intensity Exercise Improves Fatigue, Sleep, and Mood in Patients With Axial Spondyloarthritis: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2020;100(8):1323-32.

Dokument

Bakgrundsdokumentation - Kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom – 2022

Kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom – 2022

23 maj 2022| PDF|