18 apr 2023

Behandling av manifestationer vid myosit

Rekommendationer från SRFs arbetsgrupp för myosit

Ingrid Lundberg, Reumatologi, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm
Tao Jin, Institutionen för medicin, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska sjukhuset
Jehns Christian Martineus, Reumatologkliniken, Universitetssjukhuset, Lund
Danijel O´Rourke, Reumatologkliniken, Linköpings Universitetssjukhus, Region Östergötland
Elisabeth Skoglund, Reumatologkliniken, Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet, Uppsala
Bengt Wahlin, Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet, Umeå

Adjungerade till arbetsgruppen:
Helene Alexanderson, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm
Olof Danielsson, Neurologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Ólöf Elíasdóttir, Neuromuskulärt centrum, Sahlgrenska

Sammanfattning

Idiopatisk inflammatorisk myopati, eller myosit, är en sällsynt reumatologisk, autoimmun sjukdom som kan påverka flera olika organsystem såsom muskler, hud, leder, lungor, hjärta och magtarmkanalen med åtföljande funktionsnedsättning och sänkt livskvalitet. Baserat på klinisk bild, serologi och muskelbiopsifynd kan myositsjukdomen hos vuxna indelas i flera olika subdiagnoser där prognos och behandlingssvar varierar; dermatomyosit, amyopatisk dermatomyosit, polymyosit, antisyntetassyndrom, immunmedierad nekrotiserande myopati, inklusionskroppsmyosit och overlap myosit. Då sjukdomsbilden ofta är komplex rekommenderas nära samarbete med vårdenheter som har team med erfarenhet av patienter med myosit och berörda organspecialister. Behandling av myosit är baserad på en kombination av läkemedelsbehandling och fysisk träning. Basen för läkemedelsbehandlingen vid myosit utgörs av kortison i höga doser över lång tid i kombination med immunmodulerande läkemedel. Här har vi indelat behandlingsrekommendationerna dels efter organmanifestationer och dels efter vissa subdiagnoser där speciell behandlingsstrategi är att rekommendera. Vi har även lagt in ett avsnitt om fysisk träning.

Innehåll

Behandling av manifestationer vid myosit

Bakgrund

Idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM) ofta kallad myosit, är en sällsynt inflammatorisk systemsjukdom med en incidens om ca 11 per miljon personår och en prevalens om ca 14 per 100 000 enligt svenska registerdata. Myosit är ett heterogent sjukdomstillstånd där kardinalsymtomet är muskelsvaghet som ses hos de flesta patienter. Extramuskulära symtom är vanliga och kan ibland dominera sjukdomsbilden, såsom hudutslag, interstitiell lungsjukdom, artrit, Raynauds fenomen och hjärtpåverkan. Sedan 50 år tillbaka har myositsjukdom hos vuxna indelats i dermatomyosit (DM), polymyosit (PM) och inklusionskroppsmyosit (IBM), en indelning baserad på skillnader i kliniska manifestationer och histopatologisk bild i muskelbiopsi. Autoantikroppar är vanligt förekommande vid myosit. Under de senaste decennierna har flera autoantikroppar identifierats som är specifika för myosit och sällan förekommer vid andra sjukdomstillstånd. Dessa autoantikroppar är ett starkt stöd för myositdiagnosen, dessutom är de associerade med specifika konstellationer av organmanifestationer och har gjort det möjligt att indela myosit i mer homogena subgrupper än de tidigare; därför har vi nu subgrupperna dermatomyosit, amyopatisk dermatomyosit, antisyntetassyndrom, immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM), inklusionskroppsmyosit, polymyosit och s.k. overlap myosit (OM) (1).

Autoantikropparna kan indelas i myositspecifika och myositassocierade. De myositspecifika kan vidare indelas i antisyntetasantikroppar (anti-Jo1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ, anti-OJ, anti-Zo, anti-HA och anti-KS), antikroppar vid dermatomyosit (anti-Mi-2, anti-SAE, anti-MDA5, anti-TIF1 gamma och anti-NXP2, där de senare två är associerade med cancer) antikroppar vid immunmedierad nekrotiserande myopati (anti-SRP och anti-HMGCR) och antikroppar associerade med inklusionskroppsmyosit, (cN1A). En ny autoantikropp som ännu inte är tillgänglig i klinisk rutin är anti-FHL1 antikroppen. Myositassocierade autoantikroppar som också kan finnas vid andra reumatiska systemsjukdomar innefattar: anti-U1RNP, anti-Ro, anti-La, anti-Ku och anti-PM-Scl.

Den höga förekomsten av autoantikroppar tillsammans med att T lymfocyter ofta påvisas i muskelbiopsier och en mycket stark association till HLADRB1* allel ger stöd för att myosit är en autoimmun sjukdom. Behandlingen vid myosit är baserad på farmakoterapi, fysisk träning och annat stöd som kan erbjudas av det reumatologiska teamet. Myositsjukdomar är sällsynta och komplexa sjukdomar och har ibland livshotande manifestationer, därför bör de handläggas på eller i nära samverkan med universitestsklinik där tillgång finns till specialister inom lungmedicin, hudsjukdomar, kardiologi, neurologi och patologi samt det reumatologiska teamet: läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och sjuksköterska. Många patienter har sväljningsproblem och kan få bra stöd och hjälp av logoped.

Diagnosen myosit baseras på den sammantagna kliniska bilden med subakut insjuknande med objektiv proximal muskelsvaghet i övre och nedre extremiteter, samt tecken på myopati i form av förhöjda muskelenzymer i serum (CK, LD, ASAT, ALAT eller aldolas), myopati/myosittecken på EMG, ödem på MRI-bild (T2-viktade bilder) samt tecken på inflammation, regenererande och/eller degenererande fibrer i muskelbiopsi. Vid dermatomyosit kan olika hudutslag förekomma. De som anses mest specifika och utgör stöd för diagnosen dermatomyosit är Gottrons tecken och Gottrons papler, samt det heliotropa utslaget runt ögonen. Övriga hudutslag, dock inte specifika för myosit, är det s.k. V-tecknet, sjal-tecknet eller hölstertecknet och överväxt av nagelbanden på naglarna. Typiska symtom och tecken för de övriga subgrupperna av myosit presenteras under respektive subgrupp.

 

Behandling vid myosit

De förslag på behandlingsrekommendationer som vi presenterar här är baserade dels på nyligen publicerade riktlinjer utgivna av British Society for Rheumatology (2), Norsk reumatologisk förenings guidelines, UpToDate och dels från PubMed. Det finns få kontrollerade studier varför rekommendationerna för behandling till stor del grundar sig på öppna studier eller retrospektiva studier och expertutlåtanden. Vidare är de flesta publicerade studier baserade på den äldre subgrupperingen av myosit: polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit och än färre studier finns för de nya subgrupperna.

Vi ger först en översikt av farmakologisk behandling av muskelinflammationen vid myosit (baserad på studier med den äldre subgruppsindelningen), därefter följer behandlingsförslag för specifika manifestationer och kliniska subgrupper där det finns någon form av underlag för rekommendationer följt av råd om fysisk träning vid myosit.

Gemensamt för samtliga subdiagnoser av myosit är vikten av standardiserad utvärdering vid uppföljning. Samsjuklighet vid myosit, som kan förekomma vid de olika subgrupperna såsom ökad risk för hjärt-kärlsjukdom behandlas också i detta bakgrundsavsnitt, liksom korta rekommendationer för cancer-screening.

 

Utvärdering av behandling

Effekt av behandlingen bör utvärderas på ett standardiserat sätt och efter vilka organmanifestationer som dominerar sjukdomsbilden. Den internationella, multidisciplinära gruppen International Myositis Assessment and Clinical studies (IMACS) rekommenderar i kliniska studier uppföljning av sjukdomsaktivitet, organskada samt hälsorelaterad livskvalitet. Dessa mått är värdefulla att använda i klinisk praxis, särskilt kombinationsmåttet för sjukdomsaktivitet, vilket utgörs av ett sammantaget utfallsmått baserat på: läkarens övergripande bedömning på en visuell analogskala (VAS) 0-10 cm, patientens bedömning av sjukdomsaktivitet (i den svenska versionen övergripande hälsa) på en VAS-skala (0-10 cm), health assessment questionnaire (HAQ), manual muscle test (MMT) i 8 muskelgrupper, max score 80, (mmt8_grading_and_testing_procedures_for_the_abbreviated_8_muscle_groups (nih.gov)) muskelenzymvärden i serum (2 av följande: CK. ASAT, ALAT, LD eller aldolas) samt ett extramuskulärt score på en VAS skala 0-10 cm, alternativt MDAAT som är baserat på 6 domäner.

Utöver detta kan Functional Index 2 (FI-2) eller Functional Index 3 (FI-3) användas, som mäter funktionell dynamisk uthållighet och utgör en kompletterande undersökning av muskelfunktion då MMT har takeffekt, det vill säga att trots uppmätt maxvärde (=80) kan man ha en funktionsnedsättning. Functional Index-2: Scoring Sheet and Instructions (nih.gov) Functional Index-2: Training Guide (nih.gov), Functional Index 3 (nih.gov), Instuktionsfilm: Functional Index 2 Myositis – YouTube

Vidare kan greppstyrka utvärderas med Grippit eller Jamar och handens finmotorik kan mätas med perdue pegboard. Självrapporterad livskvalitet mäts med SF-36. Samtliga dessa mått finns i besöksmodulen i SRQs myositmodul SweMyoNet.

UTVÄRDERING av terapieffekt på sjukdomsaktivitet bör göras efter 3 månader. Om då ingen förbättring har uppnåtts bör i första hand diagnosen ifrågasättas, i nästa steg bör terapibyte övervägas. Det är vid uppföljning viktigt att försöka skilja på orsaken till kvarstående muskelsvaghet; kvarvarande aktiv sjukdom eller symtom till följd av skada orsakade av tidigare inflammation, då behandlingen skiljer sig helt.

 

Hjärt-kärlmanifestationer

Traditionella kardiovaskulära riskfaktorer såsom hypertoni, diabetes, lipidrubbningar, och fetma är vanligt förekommande hos patienter med IIM[2-4]. En retrospektiv populationsbaserad kohortstudie har visat att IIM är associerat med en ökad risk för kardiovaskulära händelser under de första fem åren efter diagnos. Risken är lika hög som vid RA[1]. Vi rekommenderar att patienter med IIM bör screenas och behandlas för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom enligt SRFs rekommendation för kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom.

 

Cancerscreening

Patienter med myosit, särskilt subgruppen dermatomyosit har en ökad risk för cancer. Detta gäller särskilt vuxna personer med dermatomyosit, i ålder över 40 år, och särskilt de personer som har anti-TIF1-gamma eller anti-NXP2 autoantikroppar. Vid förekomst av anti-TIF1-gamma antikroppar är cancerrisken särskilt hög i tidsintervallet 3 år före och 3 efter dermatomyositdiagnos. Ett internationellt projekt pågår för att ta fram riktlinjer för cancerscreening. I väntan på att dessa publiceras kan vi rekommendera följande: patienter med inklusionskroppsmyosit har inte befunnits ha en ökad risk för cancer. Alla andra vuxna individer med myositdiagnos bör genomgå en basal cancerscreening vid myositdiagnos, riktad efter kliniska manifestationer och avvikelser i provsvar samt enligt nationella screeningriktlinjer för cancer. Patienter med antisyntetassyndrom eller patienter med myosit i kombination en annan reumatisk sjukdom (overlapmyosit) anses ha låg cancerrisk och för dessa gäller basal cancerscreening. För övriga personer med myosit, rekommenderas därutöver screening med CT hals, thorax, buk, och bäcken, F-Hb och serumtest av CA-125. För kvinnor tillkommer mammografi och gynekologundersökning med transvaginalt ultraljud och smear test och för män PSA-test. För individer med hög risk för cancer såsom de som är positiva för anti-TIF-gamma eller anti-NXP2 autoantikroppar eller har andra riskfaktorer för cancer bör basal cancerscreening upprepas efter 1,2 och 3 år från myositdiagnos.

Vid fastställd cancerdiagnos bör behandling av patientens myosit ske i samverkan med behandlande onkolog. Ofta förbättras myositen om cancersjukdomen behandlas framgångsrikt.

 

Förkortningar

ASyS, antisyntetassyndrom
CDASI, The Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index
DM, dermatomyosit
DMARD, disease modifying anti-rheumatic drug
ECMO, extracorporeal membranoxygenering
EMG, elektromyografi
FI, Functional Index
IBM, inklusionskroppsmyosit
IIM, Idiopatisk inflammatorisk myopati
IMACS, International Myositis Assessment and Clinical studies
IMNM, immunmedierad nekrotiserande myopati
MDAAT, Myositis disease activity assessment tool
MITAX, Myositis intention to treat activity index
MMT, Manual muscle test
MRI, magnet resonance imaging
mTOR, mammalian target of rapamycin
PM, polymyosit

 

 

Behandling av muskelinflammationen vid myosit (dermatomyosit, antisyntetassyndrom och polymyosit)

Bakgrund

De flesta rekommendationer för behandling av muskelinflammationen vid myosit föreslår att immundämpande behandling påbörjas så snart som möjligt efter att diagnos myosit har fastställts. Här är subgruppen inklusionskroppsmyosit (IBM) ett undantag, se separat text om IBM. Basen i farmakologisk behandling av myosit utgörs av induktionsbehandling med glukokortikoider i kombination med ett immundämpande läkemedel (disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD) för att minska kortisonbehov och för att optimera den immundämpande effekten. Oftast föreslås metotrexate som förstahandspreparat. Alternativt kan azathioprin eller mykofenolatmofetil användas. I nästa steg kan dessa preparat bytas mot varandra. Som andrahandsval, kan två förstahandsmedel kombineras (metotrexate och azathioprin) eller ersättas med cyklosporin eller takrolimus. I tredje hand föreslås tillägg med rituximab eller cyklofosfamid eller vid subgruppen dermatomyosit: högdos intravenöst immunglobulin där en nyligen publicerad randomiserad, kontrollerad studie visade signifikant effekt med det primära utfallsmåttet ”total improvement score” hos patienter med dermatomyosit (3). Vid fortsatt terapiresistens eller intolerans kan abatacept eller annat preparat som ingår i pågående läkemedelsstudier prövas (Figur 1). För vissa subgrupper finns andra rekommendationer baserade på erfarenhet, v.g. se nedan.

Det finns tydlig evidens för att farmakologisk behandling bör kombineras med fysisk träning såsom beskrivs i ett eget avsnitt.

 

Farmakologisk behandling av muskelinflammation

KORTISON utgör grunden i behandlingen. Behandling av muskelinflammationen föreslås påbörjas med prednisolon 0,5-0,75 mg/kg kroppsvikt per dag, ofta ca 40- 60 mg prednisolon/dag i kombination med ett immunmodulerande preparat. Ett alternativ till induktionsbehandling är intravenös pulsbehandling med metylprednisolon i 3 dagar, följt av peroralt kortison i lägre startdos. Nedtrappning av kortisondosen kan påbörjas när patienten har börjat förbättras i muskelstyrka/muskulär uthållighet. Ofta behövs 4 veckors behandling, ibland 6 veckor med högdos för att se effekt på muskelfunktion, men i fall med snabb klinisk förbättring kan kortisonnedtrappning påbörjas efter ca 2 veckor. Vidare evidens saknas för hur kortisonnedtrappningen kan ske. Nedtrappningen bör dock genomföras baserat på den sammantagna kliniska bilden där muskelfunktion mätt med MMT-8 eller FI-2 eller FI-3 är det viktigaste måttet. Observera att serumnivåer av CK kan sjunka snabbt vid insatt kortisonbehandling utan samtidig förbättring av muskelfunktion. CK-nivåer ska därför inte styra den immundämpande behandlingen.

 

Första linjens behandling

METOTREXATE är det immundämpande läkemedel (csDMARD) som oftast används som första linjens behandling i kombination med prednisolon. Metotrexate ges peroralt eller subkutant upp till 25 mg/vecka. Tillsammans med metotrexate rekommenderas tillägg med folsyra såsom vid reumatoid artrit. Vid utebliven effekt av metotrexate kan detta bytas mot något av nedanstående csDMARD, alternativt kombineras med azathioprin, men då i lägre dos för båda preparaten för att minska risk för biverkningar.

AZATHIOPRIN kan ges i kombination med prednisolon, vanligtvis i dosen 2 mg/kg kroppsvikt.

MYKOFENOLATMOFETIL kan ges i kombination med prednisolon, vanligtvis i dosen 2000 mg /dag men dosen kan ökas upp till 3000 mg/dag, ges i delad dos.

 

Andra linjens behandling

TACROLIMUS eller CYKLOSPORIN A, är båda preparat som bland annat hämmar T lymfocyter. Båda bör ges 2 gånger per dag. Takrolimus bör doseras till ett dalvärde i koncentration på 5-10 ng/ml, medan cyklosporin har använts i doser på 2-5 mg/kg kroppsvikt. Cyklosporin kan också doseras till ett dalvärde på 100-150 ng/ml (4).

INTRAVENÖST IMMUNGLOBULIN i högdos, som tillägg till DMARD kan övervägas till patienter med terapiresistent dermatomyosit. Evidens finns för dosen 2g/kg kroppsvikt var fjärde vecka i 16 veckor, enligt en randomiserad, kontrollerad studie, (3).

 

Tredje linjens behandling

RITUXIMAB kan övervägas till patienter med svår och terapiresistent myosit, särskilt subgrupper med autoantikroppar och till patienter med låg grad av organskada, som tillägg till csDMARD eller istället för csDMARD. Dosen som användes i ”Rituximab vid Myositstudien” var 1000 mg i.v. med 2 veckors mellanrum som induktionsterapi följt av 1000 mg i.v. efter 6 månader.

CYCLOFOSFAMID givet intravenöst kan övervägas vid svår och terapiresistent myosit. Olika protokoll har använts såsom Eurolupusprotokollet eller enligt vaskulitbehandling.

 

Fjärde linjens behandling

ABATACEPT, kan övervägas vid polymyosit, immunmedierad nekrotiserande myopati och antisyntetassyndrom (Abstrakt ACR 2022)
JAK-HÄMMARE (tofazitinib) vid dermatomyosit (1)

Behandling av interstitiell lungsjukdom vid myosit

Bakgrund

Interstitiell lungsjukdom (ILD) är en mycket allvarlig manifestation av myositsjukdomen med hög morbiditet och mortalitet. Förekomsten av ILD har för patienter med dermatomyosit och polymyosit som helhet uppskattats till ungefär 40 % (5), men varierar bland annat beroende på antikroppsprofil. Den är betydligt högre vid exempelvis antisyntetassyndromet där 80 % av patienterna med Jo1-antikroppar utvecklar ILD (6). Förloppet varierar från asymptomatisk ILD till snabbt progredierande sjukdom, där MDA-5-positiv dermatomyosit utmärker sig med hög risk för snabb progress särskilt hos individer från ostasiatisk population.

Givet hur vanlig och allvarlig ILD är, bör patienter med myosit utredas för misstänkt ILD vid diagnos och vid nytillkomna luftvägssymptom eller avvikande fynd vid lungauskultation. Den radiologiska metod som i första hand bör användas är datortomografi med tunna snitt (HRCT), eftersom den är betydligt känsligare än konventionell röntgen. Lungfunktionsundersökning med mätning av diffusionskapaciteten (DLCO) bör också göras vid nydiagnosticerad myosit. Det är värt att notera att DLCO är ett känsligare mått på ILD än vitalkapaciteten, och inte heller påverkas av funktionen i andningsmuskulaturen i samma utsträckning som denna. Man bör också beakta att det föreligger en stor variation i både vitalkapacitet och DLCO hos friska individer, varför en individ med diskret ILD kan ha normalfynd vid lungfunktionsundersökning. För att följa förloppet av ILD är dock lungfunktionsundersökning med DLCO en utmärkt metod. Det finns inte evidens för att rekommendera hur eller hur ofta screening för ILD ska ske hos patienter med myosit, men HRCT och lungfunktionsundersökning bör göras vid exempelvis nytillkomna patologiska fynd vid lungauskultation, sjunkande fysisk arbetsförmåga eller nytillkomna luftvägssymptom. Infektioner, inklusive opportunister, ska också has i åtanke vid sjukdom i lungor och luftvägar hos patienter med myosit som behandlas med kortison och andra immunmodulerande läkemedel. Profylax mot Pneumocystis jirovecii bör ges, särskilt vid höga kortisondoser och vid kombination av flera immunmodulerande preparat.

ILD klassificeras ofta baserat på utseendet vid HRCT. Vid myosit är non-specific interstitial pneumonia (NSIP) det vanligaste mönstret, precis som det är vid flertalet andra systemsjukdomar. Även andra mönster förekommer dock, inte minst usual interstitial pneumonia (UIP) som är associerat med sämre prognos i ILD. Även organizing pneumonia (OP) förekommer vid myosit (7).

 

Farmakologisk behandling av ILD

Det finns mycket få kontrollerade studier avseende behandling av ILD vid myosit, utan de publikationer som finns är i stor utsträckning fallrapporter och fallserier. Detta gör att rekommendationer om behandling är baserade på ett magert vetenskapligt underlag, men de sammanfattar ändå den kunskap som är tillgänglig. Det är också värt att ha i åtanke att ILD vid myosit inte är någon enhetlig sjukdom, utan utgörs av olika lungmanifestationer med varierande grad av kliniska symtom, från asymptomatisk till snabbt progredierande och med olika grad av inflammation och fibros, vilket medför att de observationer som rekommendationerna baseras på är heterogena. Det finns dock övertygande stöd för att immunmodulerande behandling är till gagn för patienter med myositassocierad ILD, både i termer av minskad lungsjukdom, förbättrad lungfunktion men också genom minskat kortisonbehov. Viktigt är att dessa patienter handläggs i samråd med lungläkare och gärna också med radiolog med speciell expertis inom lungsjukdomar. Diskussion inom interdisciplinära ronder rekommenderas särskilt vid komplicerade fall. Utvärdering av behandlingseffekt bör göras avseende klinik men också med lungfunktionstest efter 6 veckor och 3 månader, eller oftare efter individuell bedömning. Vid progress under pågående behandling bör ny HRCT övervägas för att bedöma orsak till försämringen.

Nedan följer beskrivning av de preparat som är aktuella (Fig 2).

 

Immunmodulerande behandling

Första linjens behandlingsval vid ILD

ILD vid myosit bör behandlas med kortison och ytterligare immunmodulerande behandling. Det finns inte stöd för att rekommendera något specifikt preparat, utan valet måste göras av behandlande läkare beroende på hur allvarlig lungsjukdomen är, samt övriga organmanifestationer och sjukdomar. Det är värt att poängtera det stöd som finns för takrolimus, inte minst som tillägg till andra preparat.

KORTISON ska insättas omedelbart vid behandling av myositassocierad ILD. Vanligen används prednisolon i doser på 0,5-1 mg/kg kroppsvikt, som sedan nedtrappas efter kliniskt svar (4, 8). Vid akuta tillstånd kan intravenös behandling med metylprednisolon 500-1000 mg användas. Kortison i monoterapi kan inte rekommenderas, utan tillägg av ytterligare immunmodulerande behandling ska också insättas.

AZATHIOPRIN är ett välbeprövat preparat som använts i stor utsträckning vid systemsjukdomar, inklusive myositassocierad ILD. Det finns också visst stöd för att det är effektivt vid detta tillstånd (9-11). Rekommenderad dos är 2 mg/kg kroppsvikt (8).

MYKOFENOLATMOFETIL (MMF) är också relativt vanligt vid myositassocierad ILD, och även här finns visst stöd för att behandlingen har effekt(6). MMF har inte bättre effekt än azathioprin i de mycket små och heterogena material där dessa är jämförda, men hade lägre frekvens av biverkningar än azathioprin i en studie (9, 10). Rekommenderad dos av MMF är minst 2000 mg/dygn, men upp till 3000 mg/dygn om det tolereras (8).

CALCINEURINHÄMMARE är de mest studerade preparaten. De aktuella preparaten är takrolimus och cyklosporin, som båda har samma verkningsmekanism. Det finns ett relativt stort antal studier, som visar att både cyklosporin och takrolimus har god effekt på myositassocierad ILD (12-14). Takrolimus och cyklosporin är jämförda sinsemellan i en open-label-studie, som visade en icke signifikant tendens till bättre effekt av takrolimus (4). Takrolimus bör doseras till ett dalvärde i koncentration på 5-10 ng/ml, medan cyklosporin har använts i doser på 2-5 mg/kg kroppsvikt (8). Cyklosporin kan också doseras till ett dalvärde på 100-150 ng/ml (4). Det finns stöd för att takrolimus har god effekt också när det adderas till pågående behandling med kortison och annat preparat, vanligen MMF eller azathioprin (11, 13).

METOTREXATE är ett förstahandspreparat vid myosit, men välidgt lite är beskrivet av dess effekter på ILD. En deskriptiv studie som omfattade 17 patienter behandlade med metotrexate antyder dock att det är effektivt mot ILD (11).

 

Andra linjens behandlingsval vid behandlingsrefraktär ILD vid myosit

I en nyligen publicerad randomiserad, kontrollerad fas 2b-studie där cyklofosfamid jämfördes med rituximab för behandling av ILD vid inflammatorisk systemsjukdom, ingick 44 patienter med myosit och ILD. Förbättring avseende lungfunktion mätt som FVC uppnåddes med båda preparaten utan signifikant skillnad, men det var färre biverkningar i rituximabgruppen (15).

CYKLOFOSFAMID har effekt på ILD vid myosit (10, 12, 16), men med välkända biverkningar och risker. I det lilla antal jämförande studier som finns, har det ej haft bättre effekt än MMF och azathioprin (10), cyklosporin (12), eller rituximab (16).

RITUXIMAB har visat god effekt på ILD vid myosit, men flertalet studier är gjorda på antisyntetassyndromet (16, 17). I en studie hade rituximab som induktions- och underhållsbehandling bättre effekt än induktion med cyklofosfamid följt av annan immunmodulerare (16).
Rituximab är också ett värdefullt tillägg till annan behandling, när så behövs. Den vid övriga reumatiska sjukdomar gängse initiala doseringen på två doser á 1000 mg med två veckors mellanrum därefter 500-1000 mg med 6 månaders mellanrum kan rekommenderas.

INTRAVENÖST IMMUNOGLOBULIN (IVIG) är otillfredsställande studerat vid myositassocierad ILD. Den största studien som publicerats omfattar 17 patienter och visar att IVIG har effekt som tillägg till pågående kombination av kortison och annan immunmodulerande behandling (9). IVIG kan därmed vara aktuellt vid svår ILD. En särskild indikation för IVIG kan vara ökad infektionsbenägenhet vid uttalad immunsuppression hos dessa patienter.

 

Tredje linjens behandlingsval vid behandlingsrefraktär ILD vid myosit

PLASMAFERES är inte studerat vid annan myositassocierad ILD än MDA-5-positiv dermatomyosit (se nedan).

FIBROSHÄMMAREN NINTEDANIB har effekt på progressiv fibrotiserande ILD. Den är inte specifikt studerad vid myositassocierad ILD. PIRFENIDON har studerats vid MDA-5-positiv dermatomyosit (se nedan). Behandling med fibroshämmare är dyr och endast aktuell i samråd med lungläkare.

 

Snabbt progredierande ILD och MDA-5-positiv dermatomyosit

ILD vid MDA-5-positiv dermatomyosit är ofta ett mycket allvarligt tillstånd med snabbt progredierande ILD och en hög mortalitet. Patienter med snabbt progredierande lungfunktionsnedsättning bör handläggas i nära samverkan med lungläkare och diskussion om möjlighet till lungtransplantation bör initieras tidigt vid snabb försämring av lungfunktion. ECMO kan vara livräddande både i väntan på effekt av immunsuppression eller på lungtransplantation.

 

Första linjens behandlingsval vid snabbt progredierande ILD

Vid detta tillstånd rekommenderas snabbt insatt behandling med kortison (Fig 3). Visst stöd finns för calcineurinhämmare (i första hand takrolimus, men också cyklosporin) som induktionsbehandling och även tidigt insatt kombination med calcineurinhämmare och cyklofosfamid, enligt japanska studier (18). Alternativt rekommenderas som induktionsbehandling kombination av kortison med rituximab, eventuellt i kombination med MMF (2, 19). Det finns också visst stöd för att tillägg med plasmaferes är gynnsamt vid MDA-5-positiv ILD (18). En annan möjlig induktionsbehandling är med tofacitinib, enligt en studie från Kina (20).

 

Andra linjens behandlingsval vid snabbt progredierande ILD

Vid bristande behandlingssvar rekommenderas byte av cyklofosfamid mot rituximab eller eventuellt en kombination av dessa två preparat, såsom redovisas i flödesschemat.
Det finns också visst stöd för att tillägg med plasmaferes är gynnsamt vid MDA-5-positiv ILD (18).

Behandling av DYSFAGI – Sväljningssvårigheter

Bakgrund

Att svälja är en komplex neuromuskulär funktion som innefattar orofarynx, larynx och esofagus. Den övre delen består av tvärstrimmig muskulatur medan den mellersta utgörs av glatt muskel. Eftersom idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM) eller myosit, påverkar tvärstrimmig muskulatur är det inte så märkligt att en påverkan på sväljningsförmågan kan uppstå. Dysfagi beräknas förekomma hos 33 % av myositpatienter och hos upp till 77 % hos patienter med inklusionskroppsmyosit (IBM) (21). Det märkliga vid IBM är att cricofaryngeusmuskeln hypertrofierar till skillnad från andra involverade muskelgrupper vilket kan kräva operativa åtgärder. Dessutom är sväljningsproblem underrapporterade hos IBM patienter och uppträder oftast i det senare skedet av sjukdomen. Särskilt hög är prevalensen av dysfagi hos patienter med cancerassocierad myosit och anti-NPX2-positiva patienter, 62 % som jämförelse med 77 % vid IBM.

Sväljningsbesvär kan förutom påverkan på livskvaliteten även leda till viktnedgång, dehydrering, aspirationspneumoni och mortalitet. Försämring av livskvaliteten kan yttra sig genom social isolering, undvikande att äta tillsammans med andra och rädsla för att svälja fel. Dessa patienter bör handläggas i samråd med öron-näsa-hals specialister och logopeder.

 

Farmakologisk behandling

Initial farmakologisk behandling kan innefatta högdos steroider framför allt i form av intravenöst metylprednisolon givet som pulsbehandling med eller utan kombination med metotrexate eller azathioprin (Fig 4).

Det finns några studier som visar att högdos IVIG är ett alternativ vid behandling av dysfagi hos patienter med IBM (22-25) men även hos patienter med dermatomyosit (DM) och en fallstudie har visat att subkutant IVIG kan vara ett alternativ (26). Det finns också fallrapporter om effekt av cyklofosfamid vid DM med dysfagi (27).

 

Kompletterande behandling

Förutom immunosuppressiv behandling kan andra alternativ vara esofagusdilatation eller vidgning av cricofaryngeusmuskeln med s.k. ballongdilation. Även myotomi av cricofaryngeusmuskeln har utförts men görs numera sällan. Andra behandlingsalternativ är botulinuminjektion i cricofaryngeus eller elektrisk stimulering (tanskutan nervstimulering av orofaryngeala muskler s.k. vital stim). Vid uttalade svårigheter att svälja får man ta ställning till nasogastrisk sond eller PEG. Logopeder kan ge viktiga tips hur patienter kan träna svalgmuskler samt också vad de ska tänka på när de ska svälja mat och dryck. Även kontakt med dietist rekommenderas.

Behandling av hudmanifestationer

Bakgrund

Dermatomyosit (DM) karaktäriseras av progressiv, symmetrisk, proximal muskelsvaghet och typiska hudmanifestationer. De flesta patienter har samtidiga hud- och muskelsymptom. Hudsymptom kan dock föregå debut av myosit med upp till flera månader och i vissa fall kan hudmanifestationer utvecklas helt i frånvaro av muskelsjukdom. Denna subgrupp kallas amyopatisk DM eller vid vissa tecken på myopati tex förhöjt CK utan muskelsvaghet för hypomyopatisk DM. Hudmanifestationerna kan ibland kvarstå trots framgångsrik behandling av myosit. Gottrons papler och heliotropt exantem är patognomona hudmanifestationer hos patienter med DM. Dessutom får patienter ofta intensiv klåda med sammanflytande, kraftiga erytem i hårbotten, ansikte, övre bålen och övre extremiteter.

Förbättring av hudmanifestationer kan inträffa under behandling av andra manifestationer (myosit eller lungengagemang) av DM. Om det finns en ihållande aktivitet av kutan DM trots adekvat kontroll av extrakutan DM, så kan systemisk behandling specifikt för hudsymptom läggas till. Data om behandling för hudmanifestationer är begränsade och utgörs främst av fallrapporter och retrospektiva studier.

Initial behandling av hudmanifestationer vid DM inkluderar solskydd, klådstillande, och topikal kortikosteroid eller kalcineurinhämmare. Detta bör handläggas i samråd med hudläkare. Hudmanifestationer är ofta resistenta mot enbart solskydd och topikal behandling och kräver då DMARD-behandling så som hydroxyklorokin, metotrexate (MTX), eller mykofenolatmofetil. Patienter som inte svarar på dessa behandlingar kan behöva mer aggressiva immunmodulerande terapier (IVIG och rituximab) (Figur 5).

 

Första linjens behandlingsval vid hudutslag

Solskydd: Exponering för UV-ljus kan förvärra kutan DM (28, 29). Dagligt solskydd året runt med solskyddsmedel med en solskyddsfaktor (SPF) på minst 30 rekommenderas (30).

Antipruritiska medel: Klåda kan vara besvärlig hos patienter med DM och kan ha betydande negativa effekter på livskvalitet. Klåda bör behandlas med topikala eller orala antipruritiska medel:
• Topikal klådstillande kräm.
• Orala antipruritiska medel – antihistaminer (Tavegyl, Atarax, och Desloratadin).

Lokal behandling

Topikala kortikosteroider kan ges till patienter med hudbesvär i hårbotten, bålen och extremiteter (31). Topikala kalcineurinhämmare (Takrolimus 0,1% salva) kan användas till patienter som inte förbättras med topikala kortikosteroider eller i hudområden som är benägna att utveckla kortisoninducerad kutan atrofi, såsom ansiktet (32, 33).

 

Andra linjens behandlingsval vid hudutslag

DMARD

Hydroxiklorokin (200mg-400mg/dag) är förstahandsterapi för mild kutan DM (34, 35). Rökning kan minska effekten av antimalarialäkemedel, och därför bör rökavvänjning uppmuntras (36). En analys av 115 patienter med amyopatisk eller hypomyopatisk DM tyder dock på att hydroxiklorokin har begränsad effektivitet för många patienter med kutan DM då endast 11% av patienter uppnådde kontroll av hudmanifestationer (34).

Metotrexate: Effekten av metotrexate (MTX) för hudmanifestationer av DM har inte studerats i randomiserade studier, och evidensen är begränsad till retrospektiva analyser (37, 38). I en studie av 13 patienter med kutan DM som behandlades med MTX (2,5 till 30 mg/vecka), uppnådde 8 patienter remission i hudsymptom (38). I en annan studie fick 8 av 11 patienter med kutan DM som behandlats med MTX en markant förbättring i CDASI-score med minskat lymfocytär infiltration i hudbiopsi (37).

Mykofenolatmofetil (MMF) (2-3g/dag) som används för behandling av myosit vid DM är också fördelaktigt för hudsymptom. I en prospektiv studie av 74 patienter med måttlig till svår kutan DM som behandlades med olika DMARDs fann man ett samband mellan MMF behandling och klinisk remission (39). Dessutom visade denna studie att majoriteten av patienterna som uppnådde klinisk remission med MMF behandlades med en högre dos (1.5gx2). I en retrospektiv studie av 12 patienter med kutan DM som var refraktär mot andra DMARDs (hydroxiklorokin, MTX, och azatioprin), gav MMF klinisk förbättring hos 10 patienter (40).

Intravenöst immunglobulin – IVIG (2g/kg kroppsvikt uppdelat på två- fem på varandra följande dagar var fjärde vecka). Klar förbättring av kutan DM rapporterades i en randomiserad studie utformad för att utvärdera effektivitet av IVIG på myosit vid DM (41). Markant förbättring av hudmanifestationer sågs hos alla 8 patienter som behandlades med IVIG. Tyvärr rapporterades inte effekt på hudmanifestationer hos kontrollgruppen i denna studie. Ytterligare två retrospektiva studier stödjer användning av IVIG vid refraktär DM (42, 43). I en nyligen publicerad randomiserad, placebokontrollerad studie inkluderande patienter med DM, som inte svarat på första linjens läkemedelsbehandling, sågs positiv effekt av högdos IVIG. Octagam® som användes i studien är nu godkänt av FDA för behandling av DM (3).

 

Tredje linjens behandlingsval vid hudutslag

Rituximab (1000 mg x 2 givet med två veckors mellanrum): En posthoc analys av data från Rituximab vid myosit-studien antydde en gynnsam effekt på hudsymptom hos vuxna och barn med DM (44, 45). Gynnsam effekt av rituximab på hudmanifestationer har även rapporterats i en öppen studie där sju patienter med DM behandlades med fyra veckoinfusioner av rituximab. Alla fem patienter med hudmanifestationer i början av studien, uppvisade klar förbättring av hudsymptom. Dessutom inträffade håråterväxt hos två patienter med alopeci sekundärt till DM (46). I en annan öppen studie där rituximab visade viss effekt på myosit sågs däremot ingen effekt på hudsymptom (47).

Tofacitinib (Xeljanz, 11mg/dag): Tre patienter med kutan DM som inte hade svarat på flera DMARDs fick utmärkt klinisk respons på tofacitinib (5mgx2) efter fyra veckor, och CDASI-score minskade hos alla patienter (48). I en open-label studie behandlades 10 patienter med refraktär DM med tofacitinib (11mgx1). Alla 10 patienter uppnådde en viss förbättring av sjukdomsaktiviteten efter 12 veckor och en minskning av CDASI-score som var statistiskt signifikant (från 28±15,4 vid studiestart till 9,5±8,5 vid vecka 12) (49).

 

Fjärde linjens behandlingsval vid hudutslag

Övriga terapier: Apremilast har i en fallrapport visat gynnsam effekt mot svår klåda som inte svarade på konventionell immunsuppressiv behandling (50). Ustekinumab visade drastisk förbättring i refraktär mekanikershänder hos en patient med antisyntetassyndrom (Fallrapport) (51).

Behandling av subgrupp Inklusionskroppsmyosit (IBM)

Bakgrund

Inklusionskroppsmyosit (IBM) beskrevs första gången 1971 då man noterat att en del patienter som hade polymyosit inte svarade på behandling med steroider som förväntat. 1995 beskrevs de kliniska, labmässiga och muskelpatologiska fynden vid IBM av Griggs (52). Sjukdomen debuterar vanligen efter 45-årsåldern men kan undantagsvis debutera även i 30-årsåldern. Förhållandet avseende förekomst mellan män och kvinnor är 2:1. Man ser ofta ett asymmetriskt muskelengagemang med svaghet och atrofi (53). Sjukdomen utvecklas långsamt under förloppet av år vilket också leder till fördröjning av diagnos ofta dessvärre i flera år. Med tanke på att IBM debuterar i högre åldrar är det en viktig differentialdiagnos till ALS, motorneuronsjukdomar, neuropatier men även andra myositsjukdomar.

Sjukdomen involverar framför allt quadricepsmuskler, fingerflexorer och hos ca 2/3 även sväljningsmuskler. I sällsynta fall ses även engagemang av ansikts- och ögonmuskler och s k Bent Spine Syndrome (engagemang av paraspinala muskler). Analys av anti-cN1A kan vara av värde för diagnostiken. I muskelbiopsi ses inflammatoriska celler endomysialt och i klassiska fall s.k. rimmed vacuoles, proteinansamling, och tubulofilament. Tecken finns ofta på både degeneration av muskelfibrer och inflammatoriska cellinfiltrat.

Den idag mest använda definitionen av IBM presenterades 2011 och definierar: kliniskt patologiskt definierad IBM, kliniskt definierad IBM och sannolik IBM (54).

Den primära behandlingen av IBM är träning av drabbade muskler med hjälp av fysioterapeut och handfunktion med hjälp av arbetsterapeut. Vid dysfagi behöver man insatser av logoped och dietist. Med hjälp av fiberendoskopisk undersökning (FUS) kan striktur och hypertrofi påvisas av cricopharyngeusmuskeln och möjlighet till vidgning av muskeln på ÖNH-klinik förbättra sväljningsförmågan. Målet för interventionerna är att upprätthålla muskelstyrkan så länge som möjligt.

 

Farmakologisk behandling av inklusionskroppsmyosit

Kontrollerade studier med läkemedelsbehandling vid IBM är få. Ingen har hittills kunnat påvisa förbättring av muskelstyrkan. Några öppna studier har kunnat påvisa en minskad försämring av muskelstyrkan i jämförelse med det förväntade. Att notera, CK sjunker ofta under behandling med steroider och immunosuppressiva läkemedel utan att klinisk förbättring sker. CK kan således inte vara en parameter för utvärdering av sjukdomen. Utvärdering bör istället ske med uppföljning av muskelstyrka/muskulär uthållighet (MMT/myositstatus).

KORTIKOSTEROIDER. Steroidbehandling är kontroversiell vid IBM och ingen studie har påvisat en effekt vid IBM men kan ge viss förbättring i en del fall initialt (55-57). Prednisolonbehandling (0,5mg/kg) med utvärdering efter 3 månader kan vara ett sätt att starta läkemedelsbehandling men om ingen effekt ses avseende minskad progress av muskelsvaghet bör prednisolonbehandlingen avslutas (Fig 6). Långvarig kortisonbehandling utan effekt har enbart negativ påverkan på muskulaturen.

METOTREXATE (58) kan ha en viss effekt (10-20mg/vecka) och kan insättas som monoterapi om svar föreligger på steroidbehandling. Alternativt kan man insätta azathioprin om kontraindikationer föreligger mot metotrexate.

IVIG hos vissa patienter med sväljningsbesvär (2g/kg kroppsvikt iv var fjärde vecka) kan ge en förbättring. Dessvärre tenderar förbättringen att avklinga om behandlingen avslutas.
Läkemedel som inte rekommenderas vid IBM i nuläget är TNF-hämmare (etanercept) (59), alemtuzumab/CAMPATH (60) eller betainterferon 1 a (61). Anakinra hade viss effekt mätt med IMACS förbättringskriterier på enstaka patienter med IBM i en öppen studie (62).

Det finns i nuläget mycket lite som talar för att behandla med rituximab (63), abatacept (64) eller JAK-hämmare.

RAPAMYCIN (sirolimus), ett läkemedel som inhiberar mTOR och som används hos organtransplanterade patienter har i en studie (53), kunnat visa förbättring vad det gäller sekundära endpoints såsom HAQ-DI, thigh fat fraction, forcerad vitalkapacitet och 6 minuters gångtest.

 

Träning vid Inklusionskroppsmyosit

Var god se avsnitt Träning vid myosit

 

Sammanfattning IBM

Sammanfattningsvis bör individuell bedömning göras inför behandling av patienter med IBM. Samtliga patienter med IBM bör erbjudas träning under instruktion av fysioterapeut. Läkemedelsbehandling med immunosuppression kan eventuellt prövas under en begränsad tid och särskilt till de patienter som har en kort sjukdomsduration och påtaglig inflammation i muskelbiopsin. Att tänka på är att en stabilisering av muskelstyrkan kan ses som en positiv effekt av behandlingen.

 

Behandling av subgrupp Immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM)

Bakgrund

Immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM) är en form av myopati som kännetecknas av en uttalat svår, nekrotiserande myosit, där sväljningssvårigheter inte sällan förekommer men ofta saknas lung- och hudengagemang (65).

Prevalensdata från främst USA visar på att tillståndet drabbar ca 7-11/100 000 invånare årligen (66).

IMNM klassificeras oftast efter förekomst av de myositspecifika antikropparna (MSA) anti-HMGCR och anti-SRP-ak, majoriteten av patienterna har någon av dessa antikroppar, medan ca 10% av patienter är seronegativa. Seronegativ sjukdom är oftare kopplad till underliggande malignitet (67-69). IMNM är en allvarlig sjukdom som kan ha en drastisk effekt på patienters livskvalitet om den inte handläggs snabbt (70). Flera riskfaktorer, såsom statinbehandling, malignitet och virala infektioner har kopplats till insjuknande (65, 71). Muskelbiopsi är viktig i diagnostiken och den domineras, till skillnad mot PM/DM/IBM, av muskelfibernekroser och regenererande muskelfibrer med minimala eller inga inflammatoriska fynd, (71, 72).

Den kliniska bilden vid IMNM präglas av en uttalad, bilateral, proximal symmetrisk muskelsvaghet som kan utvecklas under några veckor, eller långsammare över några månader (71). Karaktäristiskt för IMNM är mycket kraftigt förhöjda CK-nivåer (även jämfört med andra IIM), där medianvärden brukar ligga mellan 70-115 µkat/L, och följaktligen brukar myoglobin uppvisa fyrsiffrig stegring (73).

Förekomst av anti-HMGCR autoantikroppar ofta associerad med statinbehandling, är vanligare hos äldre patienter. Dessa kräver ofta lägre steroiddoser vid start, och är associerade till bättre behandlingssvar med IVIG-behandling än av andra DMARD.

Antikroppar mot SRP förekommer oftare hos yngre och kan svara på rituximabbehandling (67, 69, 70, 73).

Tyvärr saknas randomiserade kontrollerade studier (RCT) för vägledning vid behandling av denna patientgrupp, utan behandlingsrekommendationer vilar huvudsakligen på fallrapporter och fallserier. Vid en internationell multidisciplinär workshop sammanfattades rekommendationer för behandling av patienter med IMNM (73).

 

Farmakologisk behandling
Anti-SRP positiv IMNM.

Första linjens behandlingsval vid anti-SRP positiv IMNM

Vid förekomst av anti-SRP-ak med muskelsymtom rekommenderas induktionsbehandling med peroralt prednisolon alternativt i.v. pulsbehandling med metylprednisolon 500-1000 mg iv per dag i 3 dagar följt av prednisolon 0.75 mg/kg i kombination med metotrexate per os eller subkutant upp till 25 mg/vecka (Fig 7).

 

Andra linjens behandlingsval vid anti-SRP positiv IMNM

Vid utebliven förbättring efter 3 månader eller vid mycket uttalad muskelsvaghet rekommenderas tillägg med rituximab 1000 mg dag 0 och dag 15 och därefter 500-1000 mg var sjätte månad (65, 73).

Anti-HMGCR-positiv IMNM: Vid statinbehandling: sätt ut statiner.

 

Första linjens behandlingsval vid anti-HMGCR positiv IMNM

Vid anti-HMGCR positiv IMNM associerad med statinbehandling, kan man oftare ge lägre kortisondoser initialt än vid anti-SRP positiv sjukdom, exempelvis 0.5 mg/kg/dag. Kortison ges i kombination med 20-25 mg metotrexate veckovis som induktionsbehandling vid mindre svår presentation. Det finns även fallrapporter med induktionsbehandling med enbart högdos IVIG alternativt IVIG i kombination med metotrexate dvs utan kortison.

 

Andra linjens behandlingsval vid anti-HMGCR positiv IMNM

Vid svårare sjukdom eller dåligt svar, rekommenderas tillägg med IVIG (exempelvis 2g/kg månadsvis) i sex månader och därefter försök till utglesning/dosminskning.

Rituximab 1000 mg dag 0 och dag 15, och därefter 500-1000 mg var sjätte månad kan också övervägas (65, 73, 74).

Behandling bör pågå i minst 2 års tid varefter de-eskalering kan övervägas utifrån den kliniska bilden. Någon evidens avseende optimal uppföljning och frekvens av återbesök saknas och bör anpassas till den individuella patienten. Målet med behandlingen bör vara maximering av muskelstyrka, normalisering av CK-/myoglobinstegring och minimering av läkemedelsbiverkan (75).

Rekommendationer om träning vid myosit

Bakgrund

Avseende träning vid idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM), eller myosit, så är det vetenskapliga underlaget begränsat. Det finns få randomiserade kontrollerade studier (RCT). De flesta studier är små (n= 1 – 57) och med kort duration (≤12 veckor). Flest studier finns på patienter med polymyosit och dermatomyosit men även en del studier på inklusionskroppsmyosit (IBM). Endast enstaka studier har utvärderat effekt av träning vid antisyntetassyndrom (ASyS) och immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM) (76-78) samt enstaka studier som studerat träningseffekter vid nydebuterad/aktiv sjukdom (79-83). Många olika former av träning har använts i de olika studierna, kondition (exempelvis gång, löpband, cykling), kondition + styrketräning eller bara styrketräning. Både träning under ledning av fysioterapeut och hembaserad träning har studerats. Uppvärmning och stretch har varit en del av interventionen i många studier, men beskrivs inte så utförligt. En rad olika utfallsmått, de flesta för att mäta kondition och muskelfunktion har använts. Ofta är träningsdosen ospecificerad när det gäller intensitet (% av maximal kapacitet) och duration per pass, men studier publicerade under de senaste 10 åren beskriver träningen mer specifikt.

 

Säkerhet

Sammantaget visade en absolut majoritet av studierna förbättrad muskelfunktion och oförändrad eller i vissa fall minskad sjukdomsaktivitet (mätt på olika sätt såsom CK, MMT8, HAQ, ”flare”, SR, CRP, MITAX och olika mått i muskelbiopsier och/eller magnetkamera) (76-79, 82-85). Endast en studie som utvärderade effekt av submaximal styrketräning vid strypt blodflöde vid IBM rapporterade en gränssignifikant ökning i CK-nivåer i serum, men signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen. Dock indikerade patientens och läkarens bedömning av sjukdomsaktivitet och skada att träningen inte resulterade i ökad sjukdomsaktivitet (86).

 

Effekt av träning vid PM, DM, ASyS, IMNM

Över lag förbättrade konditionsträning den aeroba kapaciteten (87-91) medan styrketräning gav starkare muskler (84). En del studier kombinerade konditionsträning med styrketräning, ofta med förbättring av både aerob kapacitet och muskelstyrka (76, 92). Intensiv konditionsträning på 70 % av maximal kapacitet och i kombination med muskulär uthållighetsträning (30–40 repetitioner till muskulär utmattning) som utfördes 60 minuter, 3 gånger per vecka ledde till minskad sjukdomsaktivitet, minskad inflammation i muskelvävnaden samt förbättrade muskelns aeroba kapacitet (ökad mitokondrieenzymaktivitet, ökat antal kapillärer) hos personer med stabil, inflammatoriskt lågaktiv myosit (87-89). Olika hemträningsprogram där styrkeövningar kombinerades med aerob träning (gång) verkade även de ha en positiv effekt på muskelfunktionen (80, 93, 94).

En pilotstudie har utvärderat handträning 3 gånger per vecka under 12 veckor hos patienter med PM och DM. De utförde 8 olika handträningsövningar med hjälp av ”motståndsdegar” med ökande antal repetitioner var 4:e vecka. Studien visade att programmet var genomförbart med vissa individuella förbättringar av handfunktionen men att motståndet troligen skulle behöva ökas för att uppnå bättre effekt (95)

Ett hemträningsprogram är utvärderat även hos patienter med nydebuterad, aktiv IIM. Hemträning, ca 10 repetitioner i 8 muskelgrupper, samt promenader 5 dagar per vecka tolereras väl om träningen anpassas individuellt (79). Förutom effekter på muskelfunktion finns det även studier som visar på förbättrad livskvalitet och mindre trötthet/fatigue efter träning (79, 80, 88, 96).

 

Effekt av träning vid IBM

En randomiserad kontrollerad studie (RCT) utvärderade träning av lårmusklerna under strypt blodtillförsel (blood flow restriction, BFR) hos patienter med IBM. Studien visade att submaximal styrketräning som utfördes två gånger per vecka i 12 veckor under 70 % strypt blodflöde bidrog till bibehållen muskelstyrka i quadriceps jämfört med en statistiskt säkerställd försämring i styrka på nästan 10 % hos kontrollgruppen (97). En annan RCT visade att 12 veckors kombinerad konditions- och styrketräning förbättrade aerob kapacitet hos personer med IBM jämfört med kontrollgruppen (98). Två studier har utvärderat intensiv hemträning för personer med IBM. En av studierna indikerar att hemträning som utförs två gånger per dag i 16 veckor kan förbättra muskelstyrka och förbättra funktion såsom kort gångsträcka och förmåga att resa sig från en stol (99). Tio års klinisk erfarenhet indikerar att de flesta patienter tolererar denna hemträning väl, förutsatt individuell anpassning, framför allt som en introduktion till träning att sedan bygga vidare på. Vidare kan aerob träning på motionscykel 3 gånger per vecka (80 % av maximal kapacitet) i kombination med samma hemträningsprogram förbättra konditionen hos personer med IBM. Dock sågs ingen förbättring i muskelstyrka (100). En annan studie på patienter med IBM-kunde inte påvisa någon förbättrad muskelstyrka efter 12 veckors hemträning, men inte heller någon försämring (85).

 

Träningsrekommendationer

Med bakgrund av den begränsade litteraturen är det svårt att ge ingående rekommendationer kring duration av träningspass, intensitet, typ av träning etc. Det finns dock tillräckligt med vetenskapligt underlag som stödjer att träning är säkert och inte skadar patienterna. Konditionsträning ökar uthålligheten och styrketräning stärker musklerna, även i denna patientgrupp. Med avseende på patienter med inflammatoriskt aktiv sjukdom som står på höga doser kortison eller har annan samsjuklighet är data så begränsade att det är svårt att ge rekommendation på gruppnivå. Det är viktigt att komma igång med träning tidigt för att potentiellt minska biverkningar av medicinsk behandling och kanske också själva sjukdomen, samt att stimulera till en långvarig fysiskt aktiv livsstil hos personer som lever med myosit (4) (Fig 8). Studier och många års klinisk erfarenhet indikerar att hemträning 5 dagar per vecka tolereras väl av personer med nydebuterad/aktiv myosit, förutsatt att träningen anpassas individuellt till patientens muskelfunktion, trötthet och smärta. Här bör individuell bedömning göras i samråd med fysioterapeut och behandlande läkare, vilket också gäller patienter med allvarliga hjärt- och lungengagemang. Man bör även komma ihåg att träning kan ge en fysiologisk CK-stegring. En systematisk litteraturöversikt visar att CK-värden når sin topp efter 24 till 48 timmar beroende på intensitet och duration av träningspass (101). Det är därför viktigt att informera patienten att vänta minst 48 men gärna 72 timmar efter träning innan de lämnar prover.

Som vägledning för rekommendationer finns det en systematisk översiktsartikel som presenterar evidensbaserade rekommendationer för patienter med myosit baserade på 3 RCT och en systematisk översiktsartikel (med patientrelaterade utfallsmått). För att öka den aeroba kapaciteten rekommenderas 90-180 minuter (på en intensitet av 60-70 % av max), fördelat på 3 dagar per vecka (102). Detta är i linje med de rekommendationer som finns för allmänheten avseende fysisk aktivitet (minst 150min/vecka måttlig intensitet eller minst 75 minuter/vecka på hög intensitet). I den ovannämnda systematiska översikten ges inga specifika rekommendationer för styrketräning då evidens saknas. I den generella populationen rekommenderas två muskelstärkande pass per vecka och det kan fungera som ett riktmärke även vid inflammatoriska myositer (i väntan på bättre evidens). Vid behov och hos individer över 65 år rekommenderas även balansträning (www.fyss.se).

Flödesscheman

 

 

 

 

 

 

 

Referenser

  1. Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, Aggarwal R, Holmqvist M, Christopher-Stine L, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):86.
  2. Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, Aragon O, Bechman K, Cuthbert V, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022;61(5):1760-8.
  3. Aggarwal R, Charles-Schoeman C, Schessl J, Bata-Csorgo Z, Dimachkie MM, Griger Z, et al. Trial of Intravenous Immune Globulin in Dermatomyositis. N Engl J Med. 2022;387(14):1264-78.
  4. Fujisawa T, Hozumi H, Kamiya Y, Kaida Y, Akamatsu T, Kusagaya H, et al. Prednisolone and tacrolimus versus prednisolone and cyclosporin A to treat polymyositis/dermatomyositis-associated ILD: A randomized, open-label trial. Respirology. 2021;26(4):370-7.
  5. Marie I, Hachulla E, Hatron PY, Hellot MF, Levesque H, Devulder B, et al. Polymyositis and dermatomyositis: short term and longterm outcome, and predictive factors of prognosis. J Rheumatol. 2001;28(10):2230-7.
  6. Trallero-Araguas E, Grau-Junyent JM, Labirua-Iturburu A, Garcia-Hernandez FJ, Monteagudo-Jimenez M, Fraile-Rodriguez G, et al. Clinical manifestations and long-term outcome of anti-Jo1 antisynthetase patients in a large cohort of Spanish patients from the GEAS-IIM group. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(2):225-31.
  7. Marie I, Josse S, Hatron PY, Dominique S, Hachulla E, Janvresse A, et al. Interstitial lung disease in anti-Jo-1 patients with antisynthetase syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(5):800-8.
  8. Hallowell RW, Paik JJ. Myositis-associated interstitial lung disease: a comprehensive approach to diagnosis and management. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(2):373-83.
  9. Huapaya JA, Hallowell R, Silhan L, Pinal-Fernandez I, Casal-Dominguez M, Johnson C, et al. Long-term treatment with human immunoglobulin for antisynthetase syndrome-associated interstitial lung disease. Respir Med. 2019;154:6-11.
  10. Mira-Avendano IC, Parambil JG, Yadav R, Arrossi V, Xu M, Chapman JT, et al. A retrospective review of clinical features and treatment outcomes in steroid-resistant interstitial lung disease from polymyositis/dermatomyositis. Respir Med. 2013;107(6):890-6.
  11. Sharma N, Putman MS, Vij R, Strek ME, Dua A. Myositis-associated Interstitial Lung Disease: Predictors of Failure of Conventional Treatment and Response to Tacrolimus in a US Cohort. J Rheumatol. 2017;44(11):1612-8.
  12. Ingegnoli F, Lubatti C, Ingegnoli A, Boracchi P, Zeni S, Meroni PL. Interstitial lung disease outcomes by high-resolution computed tomography (HRCT) in Anti-Jo1 antibody-positive polymyositis patients: a single centre study and review of the literature. Autoimmun Rev. 2012;11(5):335-40.
  13. Kurita T, Yasuda S, Oba K, Odani T, Kono M, Otomo K, et al. The efficacy of tacrolimus in patients with interstitial lung diseases complicated with polymyositis or dermatomyositis. Rheumatology (Oxford). 2015;54(1):39-44.
  14. Wilkes MR, Sereika SM, Fertig N, Lucas MR, Oddis CV. Treatment of antisynthetase-associated interstitial lung disease with tacrolimus. Arthritis Rheum. 2005;52(8):2439-46.
  15. Maher TM, Tudor VA, Saunders P, Gibbons MA, Fletcher SV, Denton CP, et al. Rituximab versus intravenous cyclophosphamide in patients with connective tissue disease-associated interstitial lung disease in the UK (RECITAL): a double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 2023;11(1):45-54.
  16. Langlois V, Gillibert A, Uzunhan Y, Chabi ML, Hachulla E, Landon-Cardinal O, et al. Rituximab and Cyclophosphamide in Antisynthetase Syndrome-related Interstitial Lung Disease: An Observational Retrospective Study. J Rheumatol. 2020;47(11):1678-86.
  17. Zhao Y, Gao Y, Petnak T, Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Zhang X, et al. Effect size of rituximab on pulmonary function in the treatment of connective-tissue disease-related interstitial lung disease: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2022;23(1):164.
  18. McPherson M, Economidou S, Liampas A, Zis P, Parperis K. Management of MDA-5 antibody positive clinically amyopathic dermatomyositis associated interstitial lung disease: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2022;53:151959.
  19. He C, Li W, Xie Q, Yin G. Rituximab in the Treatment of Interstitial Lung Diseases Related to Anti-Melanoma Differentiation-Associated Gene 5 Dermatomyositis: A Systematic Review. Front Immunol. 2021;12:820163.
  20. Chen Z, Wang X, Ye S. Tofacitinib in Amyopathic Dermatomyositis-Associated Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2019;381(3):291-3.
  21. Lindgren U, Pullerits R, Lindberg C, Oldfors A. Epidemiology, Survival, and Clinical Characteristics of Inclusion Body Myositis. Ann Neurol. 2022;92(2):201-12.
  22. Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, Laforet P, Simon A, Herson S, et al. Intravenous immunoglobulin for dysphagia of inclusion body myositis. Neurology. 2002;58(2):326.
  23. Dalakas MC. Intravenous immune globulin therapy for neurologic diseases. Ann Intern Med. 1997;126(9):721-30.
  24. Dalakas MC. Mechanism of action of intravenous immunoglobulin and therapeutic considerations in the treatment of autoimmune neurologic diseases. Neurology. 1998;51(6 Suppl 5):S2-8.
  25. Dobloug C, Walle-Hansen R, Gran JT, Molberg O. Long-term follow-up of sporadic inclusion body myositis treated with intravenous immunoglobulin: a retrospective study of 16 patients. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(6):838-42.
  26. Pars K, Garde N, Skripuletz T, Pul R, Dengler R, Stangel M. Subcutaneous immunoglobulin treatment of inclusion-body myositis stabilizes dysphagia. Muscle Nerve. 2013;48(5):838-9.
  27. Ramachandran RB, Swash M. Pharyngeal Dysphagia in dermatomyositis: responsive to cyclophosphamide. J Clin Neuromuscul Dis. 2004;5(3):166-7.
  28. Dourmishev L, Meffert H, Piazena H. Dermatomyositis: comparative studies of cutaneous photosensitivity in lupus erythematosus and normal subjects. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2004;20(5):230-4.
  29. Cheong WK, Hughes GR, Norris PG, Hawk JL. Cutaneous photosensitivity in dermatomyositis. Br J Dermatol. 1994;131(2):205-8.
  30. Callen JP, Wortmann RL. Dermatomyositis. Clin Dermatol. 2006;24(5):363-73.
  31. Quain RD, Werth VP. Management of cutaneous dermatomyositis: current therapeutic options. Am J Clin Dermatol. 2006;7(6):341-51.
  32. Yoshimasu T, Ohtani T, Sakamoto T, Oshima A, Furukawa F. Topical FK506 (tacrolimus) therapy for facial erythematous lesions of cutaneous lupus erythematosus and dermatomyositis. Eur J Dermatol. 2002;12(1):50-2.
  33. Hollar CB, Jorizzo JL. Topical tacrolimus 0.1% ointment for refractory skin disease in dermatomyositis: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2004;15(1):35-9.
  34. Pinard J, Femia AN, Roman M, Alsarheed A, Joyce C, Lin J, et al. Systemic Treatment for Clinically Amyopathic Dermatomyositis at 4 Tertiary Care Centers. JAMA Dermatol. 2019;155(4):494-6.
  35. Sontheimer RD. The management of dermatomyositis: current treatment options. Expert Opin Pharmacother. 2004;5(5):1083-99.
  36. Jewell ML, McCauliffe DP. Patients with cutaneous lupus erythematosus who smoke are less responsive to antimalarial treatment. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):983-7.
  37. Hornung T, Ko A, Tuting T, Bieber T, Wenzel J. Efficacy of low-dose methotrexate in the treatment of dermatomyositis skin lesions. Clin Exp Dermatol. 2012;37(2):139-42.
  38. Kasteler JS, Callen JP. Low-dose methotrexate administered weekly is an effective corticosteroid-sparing agent for the treatment of the cutaneous manifestations of dermatomyositis. J Am Acad Dermatol. 1997;36(1):67-71.
  39. Wolstencroft PW, Chung L, Li S, Casciola-Rosen L, Fiorentino DF. Factors Associated With Clinical Remission of Skin Disease in Dermatomyositis. JAMA Dermatol. 2018;154(1):44-51.
  40. Edge JC, Outland JD, Dempsey JR, Callen JP. Mycophenolate mofetil as an effective corticosteroid-sparing therapy for recalcitrant dermatomyositis. Arch Dermatol. 2006;142(1):65-9.
  41. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med. 1993;329(27):1993-2000.
  42. Femia AN, Eastham AB, Lam C, Merola JF, Qureshi AA, Vleugels RA. Intravenous immunoglobulin for refractory cutaneous dermatomyositis: a retrospective analysis from an academic medical center. J Am Acad Dermatol. 2013;69(4):654-7.
  43. Bounfour T, Bouaziz JD, Bezier M, Cordoliani F, Saussine A, Petit A, et al. Clinical efficacy of intravenous immunoglobulins for the treatment of dermatomyositis skin lesions without muscle disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(9):1150-7.
  44. Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, Rider LG, Ascherman DP, Levesque MC, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum. 2013;65(2):314-24.
  45. Aggarwal R, Loganathan P, Koontz D, Qi Z, Reed AM, Oddis CV. Cutaneous improvement in refractory adult and juvenile dermatomyositis after treatment with rituximab. Rheumatology (Oxford). 2017;56(2):247-54.
  46. Levine TD. Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot study. Arthritis Rheum. 2005;52(2):601-7.
  47. Chung L, Genovese MC, Fiorentino DF. A pilot trial of rituximab in the treatment of patients with dermatomyositis. Arch Dermatol. 2007;143(6):763-7.
  48. Kurtzman DJ, Wright NA, Lin J, Femia AN, Merola JF, Patel M, et al. Tofacitinib Citrate for Refractory Cutaneous Dermatomyositis: An Alternative Treatment. JAMA Dermatol. 2016;152(8):944-5.
  49. Paik JJ, Casciola-Rosen L, Shin JY, Albayda J, Tiniakou E, Leung DG, et al. Study of Tofacitinib in Refractory Dermatomyositis: An Open-Label Pilot Study of Ten Patients. Arthritis Rheumatol. 2021;73(5):858-65.
  50. Charlton D, Moghadam-Kia S, Smith K, Aggarwal R, English JC, 3rd, Oddis CV. Refractory Cutaneous Dermatomyositis With Severe Scalp Pruritus Responsive to Apremilast. J Clin Rheumatol. 2021;27(8S):S561-S2.
  51. Pinal-Fernandez I, Kroodsma CT, Mammen AL. Successful treatment of refractory mechanic’s hands with ustekinumab in a patient with the antisynthetase syndrome. Rheumatology (Oxford). 2019;58(7):1307-8.
  52. Griggs RC, Askanas V, DiMauro S, Engel A, Karpati G, Mendell JR, et al. Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol. 1995;38(5):705-13.
  53. Pawlitzki M, Nelke C, Korsen M, Meuth SG, Ruck T. Sirolimus leads to rapid and sustained clinical improvement of motor deficits in a patient with inclusion body myositis. Eur J Neurol. 2022;29(4):1284-7.
  54. Rose MR, Group EIW. 188th ENMC International Workshop: Inclusion Body Myositis, 2-4 December 2011, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2013;23(12):1044-55.
  55. Leff RL, Miller FW, Hicks J, Fraser DD, Plotz PH. The treatment of inclusion body myositis: a retrospective review and a randomized, prospective trial of immunosuppressive therapy. Medicine (Baltimore). 1993;72(4):225-35.
  56. Lotz BP, Engel AG, Nishino H, Stevens JC, Litchy WJ. Inclusion body myositis. Observations in 40 patients. Brain. 1989;112 ( Pt 3):727-47.
  57. Sayers ME, Chou SM, Calabrese LH. Inclusion body myositis: analysis of 32 cases. J Rheumatol. 1992;19(9):1385-9.
  58. Badrising UA, Maat-Schieman ML, Ferrari MD, Zwinderman AH, Wessels JA, Breedveld FC, et al. Comparison of weakness progression in inclusion body myositis during treatment with methotrexate or placebo. Ann Neurol. 2002;51(3):369-72.
  59. Barohn RJ, Herbelin L, Kissel JT, King W, McVey AL, Saperstein DS, et al. Pilot trial of etanercept in the treatment of inclusion-body myositis. Neurology. 2006;66(2 Suppl 1):S123-4.
  60. Dalakas MC, Rakocevic G, Schmidt J, Salajegheh M, McElroy B, Harris-Love MO, et al. Effect of Alemtuzumab (CAMPATH 1-H) in patients with inclusion-body myositis. Brain. 2009;132(Pt 6):1536-44.
  61. Muscle Study G. Randomized pilot trial of high-dose betaINF-1a in patients with inclusion body myositis. Neurology. 2004;63(4):718-20.
  62. Kosmidis ML, Alexopoulos H, Tzioufas AG, Dalakas MC. The effect of anakinra, an IL1 receptor antagonist, in patients with sporadic inclusion body myositis (sIBM): a small pilot study. J Neurol Sci. 2013;334(1-2):123-5.
  63. Vordenbaumen S, Neuen-Jacob E, Richter J, Schneider M. Inclusion body myositis in a patient with long standing rheumatoid arthritis treated with anti-TNFalpha and rituximab. Clin Rheumatol. 2010;29(5):555-8.
  64. Lindberg C EA, Edofsson U, Hammaren E. . Experience with abatacept treatment in sporadic inclusion body myositis. Neuromuscular Disorders. 2015;25(S237).
  65. Pinal-Fernandez I, Casal-Dominguez M, Mammen AL. Immune-Mediated Necrotizing Myopathy. Curr Rheumatol Rep. 2018;20(4):21.
  66. Meyer A, Meyer N, Schaeffer M, Gottenberg JE, Geny B, Sibilia J. Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2015;54(1):50-63.
  67. Lim J, Rietveld A, De Bleecker JL, Badrising UA, Saris CGJ, van der Kooi AJ, et al. Seronegative patients form a distinctive subgroup of immune-mediated necrotizing myopathy. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019;6(1):e513.
  68. Schmidt J. Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29.
  69. Allenbach Y, Keraen J, Bouvier AM, Jooste V, Champtiaux N, Hervier B, et al. High risk of cancer in autoimmune necrotizing myopathies: usefulness of myositis specific antibody. Brain. 2016;139(Pt 8):2131-5.
  70. Allenbach Y, Benveniste O. Peculiar clinicopathological features of immune-mediated necrotizing myopathies. Current opinion in rheumatology. 2018;30(6):655-63.
  71. Kassardjian CD, Lennon VA, Alfugham NB, Mahler M, Milone M. Clinical Features and Treatment Outcomes of Necrotizing Autoimmune Myopathy. JAMA Neurol. 2015;72(9):996-1003.
  72. Day JA, Limaye V. Immune-mediated necrotising myopathy: A critical review of current concepts. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3):420-9.
  73. Allenbach Y, Mammen AL, Benveniste O, Stenzel W, Immune-Mediated Necrotizing Myopathies Working G. 224th ENMC International Workshop:: Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies Zandvoort, The Netherlands, 14-16 October 2016. Neuromuscul Disord. 2018;28(1):87-99.
  74. Mammen AL, Tiniakou E. Intravenous Immune Globulin for Statin-Triggered Autoimmune Myopathy. N Engl J Med. 2015;373(17):1680-2.
  75. Weeding E, Tiniakou E. Therapeutic management of immune-mediated necrotizing myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2021;7(2):150-60.
  76. de Souza JM, de Oliveira DS, Perin LA, Misse RG, Dos Santos AM, Gualano B, et al. Feasibility, safety and efficacy of exercise training in immune-mediated necrotising myopathies: a quasi-experimental prospective study. Clin Exp Rheumatol. 2019;37(2):235-41.
  77. Nemec M, Vernerova L, Laiferova N, Balazova M, Vokurkova M, Kurdiova T, et al. Altered dynamics of lipid metabolism in muscle cells from patients with idiopathic inflammatory myopathy is ameliorated by 6 months of training. J Physiol. 2021;599(1):207-29.
  78. Spiritovic M, Hermankova B, Oreska S, Storkanova H, Ruzickova O, Vernerova L, et al. The effect of a 24-week training focused on activities of daily living, muscle strengthening, and stability in idiopathic inflammatory myopathies: a monocentric controlled study with follow-up. Arthritis Res Ther. 2021;23(1):173.
  79. Alexanderson H, Munters LA, Dastmalchi M, Loell I, Heimburger M, Opava CH, et al. Resistive home exercise in patients with recent-onset polymyositis and dermatomyositis — a randomized controlled single-blinded study with a 2-year followup. J Rheumatol. 2014;41(6):1124-32.
  80. Alexanderson H, Stenstrom CH, Jenner G, Lundberg I. The safety of a resistive home exercise program in patients with recent onset active polymyositis or dermatomyositis. Scandinavian journal of rheumatology. 2000;29(5):295-301.
  81. Escalante A, Miller L, Beardmore TD. Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol. 1993;20(8):1340-4.
  82. Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sa-Pinto AL, et al. Safety and possible effects of low-intensity resistance training associated with partial blood flow restriction in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2014;16(5):473.
  83. Varju C, Petho E, Kutas R, Czirjak L. The effect of physical exercise following acute disease exacerbation in patients with dermato/polymyositis. Clin Rehabil. 2003;17(1):83-7.
  84. Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjornsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundberg IE. Benefits of intensive resistance training in patients with chronic polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2007;57(5):768-77.
  85. Arnardottir S, Alexanderson H, Lundberg IE, Borg K. Sporadic inclusion body myositis: pilot study on the effects of a home exercise program on muscle function, histopathology and inflammatory reaction. J Rehabil Med. 2003;35(1):31-5.
  86. Jorgensen AN, Aagaard P, Frandsen U, Boyle E, Diederichsen LP. Blood-flow restricted resistance training in patients with sporadic inclusion body myositis: a randomized controlled trial. Scandinavian journal of rheumatology. 2018;47(5):400-9.
  87. Alemo Munters L, Dastmalchi M, Andgren V, Emilson C, Bergegard J, Regardt M, et al. Improvement in health and possible reduction in disease activity using endurance exercise in patients with established polymyositis and dermatomyositis: a multicenter randomized controlled trial with a 1-year open extension followup. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(12):1959-68.
  88. Alemo Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjornsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83.
  89. Munters LA, Loell I, Ossipova E, Raouf J, Dastmalchi M, Lindroos E, et al. Endurance Exercise Improves Molecular Pathways of Aerobic Metabolism in Patients With Myositis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(7):1738-50.
  90. Wiesinger GF, Quittan M, Aringer M, Seeber A, Volc-Platzer B, Smolen J, et al. Improvement of physical fitness and muscle strength in polymyositis/dermatomyositis patients by a training programme. Br J Rheumatol. 1998;37(2):196-200.
  91. Wiesinger GF, Quittan M, Graninger M, Seeber A, Ebenbichler G, Sturm B, et al. Benefit of 6 months long-term physical training in polymyositis/dermatomyositis patients. Br J Rheumatol. 1998;37(12):1338-42.
  92. de Oliveira DS, Borges IBP, de Souza JM, Gualano B, Pereira RMR, Shinjo SK. Exercise training attenuates insulin resistance and improves beta-cell function in patients with systemic autoimmune myopathies: a pilot study. Clin Rheumatol. 2019;38(12):3435-42.
  93. Alexanderson H, Stenstrom CH, Lundberg I. Safety of a home exercise programme in patients with polymyositis and dermatomyositis: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 1999;38(7):608-11.
  94. Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, Stahlberg M, Borg K, Lundberg IE, et al. Effect of physical training on the proportion of slow-twitch type I muscle fibers, a novel nonimmune-mediated mechanism for muscle impairment in polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1303-10.
  95. Regardt M, Schult ML, Axelsson Y, Aldehag A, Alexanderson H, Lundberg IE, et al. Hand exercise intervention in patients with polymyositis and dermatomyositis: a pilot study. Musculoskeletal Care. 2014;12(3):160-72.
  96. Mattar MA, Gualano B, Roschel H, Perandini LA, Dassouki T, Lima FR, et al. Exercise as an adjuvant treatment in persistent active polymyositis. J Clin Rheumatol. 2014;20(1):11-5.
  97. Jorgensen AN, Jensen KY, Nielsen JL, Frandsen U, Hvid LG, Bjornshauge M, et al. Effects of blood-flow restricted resistance training on mechanical muscle function and thigh lean mass in sIBM patients. Scand J Med Sci Sports. 2022;32(2):359-71.
  98. Wallace A, Pietrusz A, Dewar E, Dudziec M, Jones K, Hennis P, et al. Community exercise is feasible for neuromuscular diseases and can improve aerobic capacity. Neurology. 2019;92(15):e1773-e85.
  99. Johnson L ED, Walters S, Thickbroom G, Mastaglia FL. . Effectiveness of an Individualized, Home-Based Functional Exercise Program for Patients With Sporadic Inclusion Body Myositis. Journal of Clinical Neuromuscular Disease. 2007;8(4):187-94.
  100. Johnson LG, Collier KE, Edwards DJ, Philippe DL, Eastwood PR, Walters SE, et al. Improvement in aerobic capacity after an exercise program in sporadic inclusion body myositis. J Clin Neuromuscul Dis. 2009;10(4):178-84.
  101. Cerqueira E, Marinho DA, Neiva HP, Lourenco O. Inflammatory Effects of High and Moderate Intensity Exercise-A Systematic Review. Front Physiol. 2019;10:1550.
  102. Alexanderson H, Bostrom C. Exercise therapy in patients with idiopathic inflammatory myopathies and systemic lupus erythematosus – A systematic literature review. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020;34(2):101547.