Lathund för kardiovaskulär primärprevention vid inflammatorisk reumatisk sjukdom

Patienter med reumatisk sjukdom har, som grupp betraktade, ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Särskilt gäller det patienter med RA med extraartikulära manifestationer och/eller bestående hög SR/CRP, samt patienter med SLE. Dessa grupper har en riskökning jämförbar med den man ser vid diabetes mellitus.

Det är således av största vikt att behandla grundsjukdomen i sig själv.

Det är också angeläget att vi inom reumatologin screenar för kardiovaskulära riskfaktorer och tillser att behandling av dessa initieras. Det är vår uppgift att sprida kunskapen om den ökade risken för kardiovaskulär sjukdom hos reumatiker. Beroende på lokala traditioner bör sedan behandlingen i flertalet fall skötas av, eller i nära samarbete med, primärvården.

Det finns få kardiovaskulära interventionsstudier som studerat patienter med reumatisk sjukdom. Våra rekommendationer bygger därför i stor utsträckning på vad som rekommenderas till allmänbefolkningen.

Vi föreslår att patienter screenas regelbundet för kardiovaskulära riskfaktorer. Vid bedömning av utfallet bör man utgå från Läkemedelsverkets riktlinjer, som bygger på det s.k. SCORE-systemet (Bil 1a). SCORE, som skattar risken för kardiovaskulär död inom 10 år, väger in flera faktorer (systoliskt blodtryck, rökning, s-kolesterol, kön och ålder) samt det faktum att faktorerna interagerar. Detta kompletteras av SCORE2 och SCORE2-OP (older people) som skattar risken för kardiovaskulär händelse i ett bredare åldersspann (40-69 år respektive 70-89 år) (Bil 1b och 1c).

Arbetsgruppen har modifierat Läkemedelsverkets faktaruta (låg/måttlig/hög risk), med hänsyn till European Society of Cardiology´s uppdaterade riklinjer. Denna kan användas för riskgruppering av våra patienter med reumatisk sjukdom (Bilaga 2). För RA gäller, i enlighet med rekommendationer från EULAR, att den skattade risken för kardiovaskulär död bör multipliceras med 1.5 (1).

Inför behandling bör man beakta nedanstående målnivåer, i enlighet med europeiska rekommendationer (2).

För behandlingsstrategi vid hypertoni bör algoritmen i Bilaga 3 beaktas. Även denna har modifierats för patienter med reumatologisk sjukdom.

För behandlingsstrategi vid hyperlipidemi bör rekommendationer i Bilaga 4 beaktas. Nödvändig riskbedömning görs enligt beskrivning ovan.

Fosfolipidantikroppar ökar risken för tromboembolisk sjukdom. Man bör screena för dessa vid SLE och vid arteriella eller venösa trombotiska manifestationer hos patienter med andra reumatiska sjukdomar. Livslång antikoagulantiabehandling är vanligen indicerad vid persisterande fosfolipidantikroppar och trombos. Hos vissa patienter med s.k. högrisk fosfolipidantikroppsprofil (flera positiva test/höga titrar) kan trombocythämmare ges som primärprofylax mot trombos. För detaljer avseende detta hänvisas till rekommendationer avseende SLE

Dessutom bör man beakta att långvarig behandling med NSAID (COX-hämmare) vid reumatisk sjukdom kan öka risken för kardiovaskulär sjukdom, liksom i befolkningen i övrigt.

Patienter med vissa reumatologiska sjukdomar har också en ökad risk för arrytmier, klaffvitier och/eller hjärtsvikt. Finns misstanke om nydebuterad hjärtsvikt bör Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Hjärtsvikt – nydebuterad beaktas. Hos patienter med känd hjärtsvikt kan behandlingen av den reumatologiska sjukdomen behöva justeras (se Läkemedelsbehandling och kardiovaskulär risk).

Diabetes mellitus typ 1 eller 2 (DM) är en stark riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom vilket bör särskilt beaktas även hos patienter med reumatologisk sjukdom. För patienter med DM finns särskilt inriktade beräkningsverktyg och rekommendationer, se www.ndr.nu/risk/.

För riskskattning on-line kan Kardiovaskulära modulen i SRQ användas www.srq.nu.

European Society of Cardiology hänvisar till riskkalkulator för SCORE2 / SCORE2-OP ( https://u-prevent.com).

Bilaga 1a: SCORE

Angående rättigheter till diagrammet och användning – se sista sidan

SCORE-algoritmen för skattning av risk att dö i kardiovaskulär sjukdom under den närmaste 10-årsperioden. Svensk version av SCORE 2015 återgiven med tillstånd från SAGE Publikation LTD (3) och Läkartidningen (4).

Risken i % fås genom att för en person leta fram kön, ålder och rökkategori i diagrammet; för blodtryck och kolesterol väljs den nivå som ligger närmast personens.

Betydelsen av livslång exponering fås genom att följa diagrammet uppåt. För personer under 40 år kan diagrammet beskriva den ökande risken om en viss riskprofil kvarstår i högre ålder.

Bilaga 1b: SCORE2

Läkartidningen. 2021;118:21164

Idag finns denna endast icke-översatt och nås genom publikationen i European Heart Journal – Figure 3, land med moderat risk (5)

Hög risk- Mycket hög risk

• • Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom (sekundärprevention)
  • Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket á 20 cigaretter per dag x antal år) före eller under behandling
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE* på >5 %
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse enligt SCORE2* på >7,5 % hos individer <50 år och >10% hos individer 50-69 år
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse enligt SCORE2-OP* på >15% hos individer >70 år
  • SLE, RA med persisterande förhöjning av CRP/SR eller RA med aktuella/tidigare allvarliga extraartikulära manifestationer** och måttlig-hög risk enligt SCORE, SCORE2 eller SCORE2-OP
  • Kronisk njursjukdom med GFR <60 mL/min/1.73 m² kroppsyta

Måttlig risk

• • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE* 1- <5%
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse enligt SCORE2* på 2,5-7,4 % hos individer <50 år och 5-9% hos individer 50-69 år
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse enligt SCORE2-OP* på 7,5-14% hos individer >70 år

Låg risk

• • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE* < 1 %
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse enligt SCORE2* på <2,5 % hos individer <50 år och <5% hos individer 50-69 år
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse enligt SCORE2-OP* på <7,5% hos individer >70 år

* Med multiplikation av skattat värde med 1.5 för patienter med RA
** Vaskulit, vaskulitrelaterad neuropati, perikardit, pleurit, interstitiell lungsjukdom, sklerit/episklerit, Feltys syndrom, glomerulonefrit (6).

modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

Ytterligare modifierad från Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)

Manligt kön, hög ålder, rökning, dyslipidemi, nedsatt glukostolerans, obesitas, ärftlighet för förtida hjärt-kärlsjukdom
# Vaskulit, vaskulitrelaterad neuropati, perikardit, pleurit, interstitiell lungsjukdom, sklerit/episklerit, Feltys syndrom, glomerulonefrit (6).
* Organpåverkan: (tecken på ökad artärstelhet, vänsterkammarhypertrofi, mikroalbuminuri
**Chronic kidney Disease; CKD stadium 3: GFR 30–60 mL/min/1,73 m² kroppsyta; CKD stadium 4–5: GFR < 30 mL/min/1,73 m²)

Från: Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)

Hyperlipidemi

Individer med hög risk för kardiovaskulär sjukdom bör vanligtvis erbjudas behandling med lipidsänkande läkemedel, i första hand statin, som en del av riskreducerande åtgärder

I primärprevention för individer med hög kardiovaskulär risk och och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L kan en standardiserad dosering av statin i ordinär dos rekommenderas (till exempel

simvastatin 20–40 mg, atorvastatin 10–20 mg).

För patienter med hög risk och LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L bör statinbehandlingen vara mera aktiv och individualiseras.

Hypertoni

Vid okomplicerad hypertoni rekommenderas antingen angiotensin converting enzyme (ACE)-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare (ARB), kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller diuretikum av tiazidtyp (bendroflumetiazid, hydroklortiazid, klortalidon) i första hand.

Vid otillräcklig effekt bör kombinationsbehandling av flera preparat användas

Bilaga 1a: This material is the exclusive property of the SAGE Publishing and is protected by copyright and other intellectual property laws. User may not modify, publish, transmit, participate in the transfer or sale of, reproduce, create derivative works (including course packs) from, distribute, perform, display, or in any way exploit any of the content of the file(s) in whole or in part. Permission may be sought for further use from Publications Ltd., Rights & Permissions Department, 1, Oliver’s Yard, 55, City Road, London EC1Y 1SP, Email: permissions@sagepub.co.uk. By accessing the file(s), the User acknowledges and agrees to these terms. www.sagepub.co.uk

Bilaga 1b: Fri att återge med korrekt referens Läkartidningen. 2021;118:21164

1. EULARrecommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 17-28.
2. Visseren FLJ, et al ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227-3337.
3. Karjalainen T, Adiels M, Björck L, Cooney MT, Graham I, Perk J, Rosengren A, Söderberg S, Eliasson M. An evaluation of the performance of SCORE Sweden 2015 in estimating cardiovascular risk: The Northern Sweden MONICA Study 1999-2014.  Eur J Prev Cardiol. 2017; 24: 103-110.
4. EliassonM, Adiels M, Björck L, Karjalainen T, Perk J, Söderberg S, Rosengren A. Nya SCORE bättre på att skatta risk för död i hjärtinfarkt och stroke. Läkartidningen. 2017;114: EFMC.
5. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2455-2467. doi: 10.1093/eurheartj/ehab312. PMID: 34120185; PMCID: PMC8248997.
6. Turesson C, Jacobsson L. Epidemiology of extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2004; 33: 65-72.